妊娠合并下肢深静脉血栓9例的护理

胡南枝 宋改环 仇春波 裘亚君 张霞红

妊娠合并下肢深静脉血栓9例的护理

胡南枝 宋改环 仇春波 裘亚君 张霞红

下肢深静脉血栓（DVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病。血栓脱落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）[1]。妊娠期独特的生理及内分泌特点（妊娠子宫压迫左髂总静脉；高雌激素状态促进肝脏产生凝血因子，血液处于高凝状态）易诱发DVT[2-4]。妊娠合并DVT的发病率虽然不高，但本病易引起孕妇身体及心理上的强烈不适感，在并发PE时，更可直接威胁母儿的生命安全。2006年5月至2014年1月我院妇产科收治妊娠合并DVT患者9例，经精心治护均好转出院，现将护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者年龄24~37岁，平均27.1岁；初产妇7例，经产妇2例；孕12～28周3例，孕28周以上6例；于发病1周内就诊7例，于1周后就诊2例。

1.2 临床表现 本组患者中因突发左下肢疼痛、肿胀就诊者8例，因右下肢肿胀就诊者1例。中央型DVT 5例，表现为大腿股内侧和股三角区静脉走行区有压痛、疼痛感；周围型DVT 2例，表现为小腿疼痛，Homan征(直腿伸踝试验)阳性；混合型DVT 2例，表现为小腿肿胀、疼痛，逐渐扩散至大腿部，下肢呈弥漫性水肿。9例患者均经彩色超声检查明确诊断，均未行肺部CT血管成像（CTA）检查，就诊时未发现症状性PE。肺动脉均压均＜25mmHg，血液D-二聚体均＞1 000μg/L，患肢周径比健侧粗[大腿增粗（4.3±0.8）cm，小腿增粗（2.9±0.7）cm]。

1.3 治疗方法 皮下注射低分子肝素钙（英国葛兰素史克公司）4 000U抗凝治疗，2次/d，同时复查患者D-二聚体水平[5]，直至患肢症状好转并D-二聚体转阴。

1.4 结果 抗凝治疗1～2d后患肢肿痛开始缓解8例，1～2周后，下肢疼痛感基本消失，患肢肿胀明显缓解或消失。1例孕35+3周患者抗凝治疗过程中发生轻度右侧胸痛、胸闷，伴轻咳及低热，并出现先兆早产症状，体温38.2℃，血压143/87mmHg，心率91次/min，彩色超声检查提示肺动脉均压23mmHg。患者拒绝中止妊娠、肺动脉CTA检查及溶栓治疗，给予对症、保胎治疗1周后症状逐渐消失，至孕39+4周行剖宫产术分娩1健康女婴。本组患者无致死性PE、严重出血并发症发生。经治疗及护理，患者均好转出院，平均住院时间13.7d。随访期间彩色超声检查示患肢静脉完全通畅6例（66.7%），部分通畅3例（33.3%），所有患者未再发肢体疼痛及肿胀加重，未发现症状性PE。

2 护理

2.1 患肢护理 发生DVT时孕妇绝对卧床休息，抬高双腿至高于心脏水平20cm[6]；做足部屈伸运动（平卧位，双腿自然放松，患足做主动足踝跖屈50°背伸30°运动，24次/min，5min/次，3次/d）。活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，预防栓子脱落引发PE；密切观察患肢肿胀、足背动脉搏动、患肢周径，观察患肢皮温、颜色、有无渗出及浅静脉扩张等。病情稳定后穿弹力袜。本组9例患者均未出现患肢皮温降低、皮肤青紫、肢体渗出及浅静脉怒张症状。

2.2 并发症护理

2.2.1 PE护理 密切观察有无PE的症状及体征，如呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等，定期监测血氧饱和度。一旦出现疑似PE症状，在通知医生的同时，立即给予患者平卧位，避免剧烈翻动，避免患者做深呼吸、咳嗽。及时予以支持性护理，如建立静脉通道、高流量吸氧、生命体征监护及连续胎心监测等。本组1例孕妇发生症状性PE，患者拒绝行CTA检查，继续抗凝治疗后症状消失。2.2.2 出血护理 抗凝治疗前了解患者有无出血性疾病，监测凝血功能，观察患者有无出血倾向，如牙龈、鼻腔、呼吸道、消化道、泌尿道及颅内有无出血征象，若有发现及时通知医生处理。本组患者抗凝过程中均未发生出血。

2.3 心理护理 妊娠合并DVT患者均伴有不同程度下肢疼痛及肿胀。生理上的不适及对腹中胎儿的担忧使得患者易产生焦虑、烦躁情绪，导致睡眠及胃纳差。护士应主动与患者沟通交流，耐心向患者及家属讲解治疗的目的及方法。针对患者所关心的母儿并发症及预后等问题给予解释，取得患者及家属的配合，使患者保持平和的心态配合治疗。本组患者在诊疗过程中，心理状况均由初始的焦虑担心转为乐观开朗，情绪稳定，并积极配合治疗。1例患者在诊疗过程中出现症状性PE，启动多科联合会诊的同时，有心理咨询师资历的护士配合抢救治疗，顺利渡过危险期。

2.4 产科护理 在抗凝治疗中不仅要考虑母体安全，还要顾及胎儿的安危。低分子肝素钙虽不易通过胎盘屏障，但易引起孕妇早产或胎死腹中[7]。护士须密切观察患者宫缩及胎儿情况，指导患者自数胎动（1次/4h），胎心监护（1次/d），必要时行B超监测。本组1例患者出现症状性PE及先兆早产迹象（不规则宫缩、阴道分泌物增多），平均胎心150次/min，无激惹试验阳性。患者拒绝中止妊娠、肺动脉CTA检查及溶栓治疗，经内、外、产科联合会诊，给予对症、保胎治疗1周后症状逐渐消失，至孕39+4周行剖宫产术分娩1健康女婴。因此，加强内、外、产科协作可提高妊娠合并DVT的防治水平，对保障母儿安全、改善妊娠结局、减少并发症有积极重要的作用。

2.5 出院指导及健康教育

2.5.1 药物的使用及指导 出院后随诊，继续皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗直至分娩前。告知药物的功效及不良反应，指导患者及家属学会对出血征象的自我检查。分娩前24h停用低分子肝素钙，产后12h重新进行抗凝治疗，联合应用低分子肝素钙和华法林（齐鲁制药有限公司），调整凝血酶原国际标准化比值在2.0～3.0，停用低分子肝素钙，继续应用华法林规范抗凝至少3个月。

2.5.2 饮食及运动指导 孕期避免进食高胆固醇食物，多进食低脂、高蛋白及富含膳食纤维的食物。鼓励孕妇多饮水，以降低血液黏稠度、增加血流速度。临近分娩期，多进食清淡且易消化的半流质饮食，以增加体液，预防脱水。指导孕妇在补充钙剂的同时，适当增加户外活动，如散步、瑜伽、适度的牵拉运动等，预防2，5-二羟基维生素D的缺乏[8]，从而降低DVT的发生风险。2.5.3 健康教育 嘱孕妇睡眠时尽量采取左侧卧位，减轻子宫对髂静脉及下腔静脉的压迫，促进静脉回流。休息时可将双腿抬高，同时双侧小腿按摩，4～6次/d。通过开设助产士门诊及孕妈咪课堂向孕妇，尤其是高龄、吸烟、肥胖（BMI＞25）、多胎妊娠、多产、胎儿宫内生长受限、子痫前期及子痫、妊娠期糖尿病等高危人群进行健康教育，使其对DVT的症状及预后有初步的认识，以便早期发现病变，从而做到早诊断、早治疗。本组9例患者因发现、治疗及时均好转出院。对有妊娠期并发症的孕妇应于产前6周严密监测，必要时可给予小剂量肝素预防DVT。

3 小结

静脉壁损伤、血液流速缓慢和血液的高凝状态是DVT形成3个主要因素[9]。当孕妇发生单侧下肢疼痛、肿胀（尤其是左下肢）时，应第一时间考虑到DVT发生的可能性。在抗凝治疗妊娠合并DVT时，护理工作至关重要。加强患肢护理，关注并发症的发生、发展，有效的护理宣教及全面的心理护理既能促进患者康复，又可降低并发症发生风险，有利于疾病的转归及母儿的安全。

[1] 李晓强,王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,50(3):53-57.

[2] 盛华均,孙善全.左髂总静脉的形态学研究及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2006,23(6):612-616.

[3] 孙平,董典宁.妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病20例临床分析[J].中华妇产科杂志,2012,46(12):911-916.

[4] 刘玉珍,张震宇,郭淑丽.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断[J].实用妇产科杂志,2007,23(1):53-55.

[5] 顾建平,徐克,滕皋军.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J].介入放射学杂志,2011,20(7):505-510.

[6] 陈秀丽.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):39-40.

[7] 潘美珠,陈玉琴,苏琼英.妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成观察及护理措施探讨分析[J].中国医药指南,2013,11(11):732-733.

[9] 沈玉兰,徐梅,耿息风.早期护理干预对术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(3):29-30.

2015-03-23）

（本文编辑：李媚）

315020宁波大学医学院附属医院妇产科