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西南地区首例支气管热成形术治疗难治性哮喘的围手术期护理
王霞王苹杨永静杨丽
作者单位: 400037 重庆,第三军医大学新桥医院呼吸内科
【关键词】难治性哮喘;支气管热成形术;围手术期护理
哮喘的发病率为1%~18%,全球约有3亿患者,中国约有1千万以上的哮喘患者,难治性哮喘约占哮喘人群的5%~10%[1-2],针对该类患者,支气管热成形术(bronchial thermoplasty, BT)是新近出现的一项非药物治疗方法[3]。它的原理是通过热能减少支气管平滑肌的数量,以减轻气道痉挛,这种方法从根本上改变了我们每天重复给药的治疗模式,使导致支气管痉挛的平滑肌得到真正长期或有可能永久性减弱。BT能够改善患者症状,减少了急性发作的次数,减少了患者住院次数,提高生活质量,是一种独特的治疗哮喘的新方法。2015年3月,我院收治1例难治性哮喘患者,采用BT治疗并通过我们精心的护理,患者康复出院,现将护理体会报道如下。
一、一般资料
患者男性,41岁,既往无特殊病史,无药物及食物过敏史,戒烟1年,因“发作性咳嗽、喘息5年”于2015年3月27日入院。入院前10 d,患者行肺功能检查示:FEV1/FVC 67%,FEV162%,中度阻塞性通气功能障碍,小气道功能降低,胸部CT检查未明显异常。诊断为难治性哮喘,拟行BT收入我科。患者5年前无明显诱因出现咳嗽、喘息,呈发作性,多于清晨及晚间6~7点多发,伴咳白色泡沫痰,与冷空气、花粉、油烟、运动、皮毛、房屋装修等过敏因素无明显关系。入院2 d后患者咳嗽进行性加重,并出现气促;气促与活动无明显关系,仍可上5层楼,活动耐量较前降低。经行肺功能检查,过敏原测定,诊断为“支气管哮喘”,医嘱给予“舒利迭50/500 μg 1吸每日2次,规律吸入治疗,患者咳嗽、喘息仍有发作,明显气促时患者连续3 d,每日2次口服强的松20 mg治疗,但仍每隔5~10 d左右症状再发。
患者入选条件:①年龄>18岁的哮喘患者,近1年或更长时间内无吸烟史,使用支气管扩张剂前第1秒用力呼气量(FEV1)>60%预计值,无内置起搏器和其他植入装置;②使用常规吸入糖皮质激素(ICS)和长效β2-受体激动剂(LABA)治疗后控制仍不理想;③无现行呼吸道感染,近4周内无严重的哮喘加重,FEV1在最佳值的10%以内;④无任何可能增加支气管镜操作的不稳定的并存病,如未处理的阻塞性睡眠呼吸暂停或有临床意义的心血管疾病等。患者入院后ACQ:24分;ACT:12分;AQLQ:105分,条件符合入选标准。
二、护理措施
1. 术前护理: ①心理护理:因是西南地区首例行BT的患者,患者入院时常有恐惧,焦虑的情绪,我们安排专人负责病区的环境宣教,使其尽快熟悉病区的环境,并由专职支气管镜护士及医生组成的BT团队做详细的沟通,包括为其介绍BT治疗的手术细节及潜在风险并观看手术视频,发放患者教育书面资料,以消除其恐惧,焦虑的情绪,并给家属做好相关知识的教育,使患者建立良好的社会支持系统,增加对手术的信心,更容易接受BT治疗;②用药指导: 根据BT的要求,检查前要进行预处理,即检查前3 d及检查当天及检查后的第1天,每天口服强的松50 mg,吸入 LABA。用药前向患者解释糖皮质激素治疗的一些副反应如血糖、血压升高,消化道溃疡等,指导患者饭后服用,以减轻副反应,并定时检测血糖、血压、电解质。指导患者每次大便后注意观察颜色。出现副作用时,因及时与主管医生沟通,做对症处理。LABA/ICS正确的吸入技术,指导患者正确吸药六步曲,即打开、上药、呼气、吸药、屏气、漱口。
2. 术前准备: ①物品准备:操作孔径2 mm电子支气管镜,美国波科公司研发的Alair BT系统,心电监护,急救药品,气管插管用品,止血药品,麻醉药品,镇静药品等;②患者准备:检查前6 h禁食、禁饮;监测血氧饱和度须大于90%,术前30 min使用阿托品 0.5 mg 肌注,利多卡因雾化吸入局部麻醉;术前10 min使用咪达唑仑等镇静药,术中予丙泊酚持续泵入,由于治疗时间比普通的支气管镜检查时间长,所以必须使患者获得最大的舒适度。
3. 术中配合护理: 患者取去枕仰卧位,建立好静脉补液通路,给予鼻导管吸氧,操作医师从鼻腔插入支气管镜配合给予1%利多卡因2 ml等分应用于声带,直到没有明显咳嗽后支气管镜再进入气道,再分8~10次注入总量约16~20 ml的1%利多卡因,医师选定部位后,助手操作手柄使末端金属丝导管扩张形成“篮状”并碰到气道壁,发射射频波,保持烧灼温度在65 ℃,持续10 s后停止,护士在这一过程中应严密观察患者的生命体征,若血氧饱和度低于90%及时向医生报告。患者在治疗过程中有少量出血,给予去甲肾上腺素局部注入止血治疗后未再出血。
4. 术后观察及护理: BT由于烧灼效应造成气道损伤,对气道壁的直接刺激可诱发加重支气管痉挛,治疗区域组织细胞蛋白变性和细胞膜分解,可能会出现哮喘加重、出血、肺不张等并发症,因此BT结束后,患者应在恢复区监测2~4 h观察患者生命体征。发现异常情况及时报告医生,作相应处理;最常见的并发症为哮喘急性加重,及时观察患者有无呼吸困难加重的情况,若出现上述症状遵医嘱给予糖皮质激素和支气管护扩张剂即可;若出现咯血,观察咯血的量,备好相关急救物品及器材,由于黏液阻塞引起的肺不张,使用机械辅助排痰等可缓解。
5. 饮食护理: 术后禁食水2 h,进食前先尝试少量饮水不出现呛咳症状,当天即可进清淡的流质或半流质饮食,第二天改为普食,平时饮食宜注意合理搭配,富含钙,磷营养丰富的食物,避免冷、硬、油炸食物及易导致过敏的食物。
6. 健康宣教: BT治疗后,患者自觉症状明显好转,但整个BT治疗共分为三次,每次间隔3周,在停歇期嘱患者要注意休息,加强营养,预防感冒,继续吸入糖皮质激素及LABA治疗,因此我们要主动加强对患者吸入技术的指导以提高吸入治疗的依从性及教会患者自行观察副反应,若有不适及时就诊。健康教育护士在治疗停歇期,要电话随访,评估患者术后状态,及时询问患者的病情,用药情况及并做好登记,按照随访计划电话通知复诊时间。
BT是用非药物方式来治疗哮喘的一项创新操作,其原理是打薄气道平滑肌,从而减少气道平滑肌的数量,减轻支气管收缩,降低气道高反应性,减轻哮喘发作的严重度和频率,减少用药,并改善肺功能的基线水平[4-5]。本例患者作为西南地区首例行BT的患者,护理人员从患者入院、手术及出院延续护理这一全程精心的护理,患者症状明显好转,改善了患者生活质量并康复出院,治疗中护理发挥了十分重要的作用。
参考文献
1王长征. 改善支气管哮喘控制现状,需要重视患者的长期管理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志:电子版,2013, 6(4):296-298.
2李喆, 莫琳芳, 任成山. 支气管哮喘药物治疗现状及进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志:电子版,2014, 7(5):571-573.
3Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al. Bronchial thermoplasty:
Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 132(6): 1295-1302.
4Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial[J]. BMC Pulm Med, 2011, 11: 8.
5Castro M, Cox G. Asthma outcomes from bronchial thermoplasty in the AIR2 trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(6): 743-744.
(本文编辑:王亚南)
王霞,王苹,杨永静,等. 西南地区首例支气管热成形术治疗难治性哮喘的围手术期护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(6): 800-801.
(收稿日期:2015-08-18)
中图法分类号:R563
文献标识码:B
通讯作者:王霞,Email: djdl1979@yeah.net
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.037