慢性咳嗽的临床诊断及治疗近展



·药物与临床·

慢性咳嗽的临床诊断及治疗近展

郑凤霞

作者单位： 400032 重庆市东华医院药剂科

【关键词】慢性咳嗽；临床诊断；治疗近展

咳嗽(cough)是呼吸系统疾病最常见的症状之一，特别是慢性咳嗽(chronic cough)，往往影响患者的生活和工作[1-2]。咳嗽的原因复杂多样，除呼吸系统疾病外，尚有循环系统疾病、消化系统疾病[3-4]，近来也有报道嗜酸性粒细胞支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB)，变应性咳嗽(allergy cough, AC)，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin coveroting enzymeinhibitor, ACEI)类药物引起的咳嗽等病因也同样重要[5-6]。慢性咳嗽在不同的国家和地区发生率及咳嗽的病因也不尽相同。根据咳嗽持续的时间分为：急性咳嗽(<3周)；亚急性咳嗽(>3周且<8周)；慢性咳嗽(>8周)[7]。慢性咳嗽不仅是指咳嗽时间长，而是具有特定含义，其定义为慢性咳嗽时间>8周，且经X线胸片或肺部CT检查未见异常，同时排除肺实质性疾病导致的慢性咳嗽。

一、慢性咳嗽的研究现状

我国对慢性咳嗽性疾病的研究起步较晚，而且与其他国家的咳嗽病因也存在差异，过去我国对慢性咳嗽，主要感染后引发咳嗽研究较多[8-9]。因此，我国应对慢性咳嗽进行大力研究，并应提出临床诊断及治疗方法。既往在我国70%～80%的慢性咳嗽患者均被误诊为慢性咽炎、慢性咽喉炎和慢性支气管炎，对慢性咳嗽患者给予止咳药物或乱投抗生素药物治疗，没有进行流行病学调查、对患者的症状进行研究，必要的实验密检等。引发慢性咳嗽的病因依次为：①EB；②慢性鼻炎/慢性鼻窦炎(chronic rhinitis/chronic nasosinusitis)；③咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)；④AC；⑤胃食管返流性疾病(gastroesophageal reflux disease, GERD)；⑥慢性咽炎(chronic pharyngitis)。上述慢性咳嗽病因中我国北方多见于CVA和GERD，我国南方多见于EB和AC。除引发慢性咳嗽六大因素外，还有上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)，气道高反应性(bronchial hyperresponssiveness, BHR)等，近年来提出咳嗽高敏感性综合征(cough hypersensitivity syndrome, CHS)的概念[10-11]。

二、慢性咳嗽的临床特征

有研究报道鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome, PNDs)、CVA、胃食管返流相关性咳嗽(gastroesophageal reflur cough, GERC)这三种原因引起慢性咳嗽发生的概率在67%～94%[12-14]。但不同的国家和地区发生的概率也不尽相同，慢性咳嗽不但发生概率高，而且涉及临床疾病及因素多，亟须引起重视，如食管食道发生病变、胃部病变、气管支气管病变及扩张、膈肌疾病、鼻腔病变、间接性和/或隐匿性肺部感染、工业性支气管炎、气管塌陷综合征、胸膜或心包炎症、油烟及灰尘、冷空气刺激、痰吸、悬雍垂或偏桃体肿大、甲状腺疾病、声带失能综合征、外耳道疾病以及精神性咳嗽等。慢性咳嗽因疾病及因素不同，临床特征各异。第三军医大学新桥医院报道一组186例慢性咳嗽患者[15]，临床特征为：鼻炎/鼻窦炎病史63例(38.65%)，胃病和/或胃食道反流病史50例(30.67%)；伴随症状为：咽痒及异物感136例(83.44%)，清喉85例(52.51%)，喘息50例(30.67%)，喷嚏、流涕48例(29.45%)，反酸嗳气27例(16.56%)和胸骨后烧灼感18例(11.04%)。

三、慢性咳嗽的相关检查

对于慢性咳嗽患者首先应详细询问病史、全面体格检查，然后根据患者姓别、年龄、职业等不同再进行相关的辅助检查。

1. 诱导痰细胞学检查：通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著提高，是目前一些早期肺癌的检查诊断方法。

2. 影像学检查：X线胸片是最为常见的检查手段，可初步确定肺部病变部位、范围及形态，难于确诊的病灶，可进行胸部CT检查有助于发现纵膈部位病变。

3. 纤维支气管镜检查：能有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、支气管异物及支气管内膜结核等。

4. 肺功能检查：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。

5. 食管24 h pH值监测：通过动态监测食管pH值的变化，24 h食管pH值<4的次数，最长反流时间等6项参数而综合评判等做出诊断。

6. 咳嗽敏感性检查：常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验，咳嗽敏感性增高常见于AC、EB和GERC。

7. 其他辅助检查：外周血嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病。

四、慢性咳嗽的治疗

对于鼻炎引起的PNDs患者进行治疗时可选择抗组织胺药，一般2～3周方可见效。对于变应性鼻炎需要对过敏原进行预防，减少或避免发生过敏现象。慢性鼻炎与急性鼻窦炎应分别进行1～2周和3～6周的抗炎治疗[16]。

对于哮喘引起的咳嗽多采用支气管扩张剂进行治疗，如果支气管扩张剂反应较差者，应采用局部糖皮质激素治疗，通常采用定量取入。对于应用皮质激素吸入后反而加重了症状，可尝试白三烯受体拮抗剂安可来(accolate)[17-18]。

关于EB患者的治疗，采用糖皮质激素吸入一般疗效都比较显著，如布地奈德，2次/d，连续使用2周，同时可加用强的松20～30 mg疗效更为显著，1次/d，连续服用2～3周，严重患者可持续应用[19]。

关于GERC患者的治疗，根据患者不同情况而采用不同治疗方法，如肥胖者，应减肥，控制高脂肪高蛋白类食物的摄入，禁止酸性、辛辣类食物，同时禁烟戒酒。必要时给予促进胃动力药或抑酸药物，但疗程要长，一般2～3个月方能见效，如上述治疗方法效果不佳或非酸性介质引发的咳嗽，有报道进行抗反流手术治疗，治愈率约为56%～75%[13，20-21]。

对于使用AECI类药物所引发的慢性咳嗽，发生率约为10%～30%，通常停用AECI 4周后咳嗽消失或明显减轻。

近来有研究报道加巴喷丁用于难治性慢性咳嗽取得了进展[22]。主要针对反流、哮喘或PNDs等因素导致的慢性咳嗽，给予加巴喷丁100～900 mg/d口服，治疗4周后慢性咳嗽症状开始逐渐好转。

临床上常用的中枢性镇咳药物有[23]：可待因(codeine)每次15～30 mg，每天用量为30～90 mg口服；福尔可定(pholcodine)5～10 mg口服；右美沙芬(dextromethorphan)15～30 mg，每天3～4次口服；喷托维林(pentoxyverine)25 mg，3次/d口服；右啡烷(dextrophan)。外周性镇咳药物有：苯丙派林(benproperine)20～40 mg，3次/d口服；莫吉司坦(moguisteine)100 mg，3次/d口服；那可丁(marcodine)15～30 mg，3～4次/d口服。

五、近展

对于慢性咳嗽诊断和治疗的认识在过去的20年里经历了一次彻底的改变[24]。大量实验研究和临床经验已经证明，大多数慢性咳嗽患者是可以治疗的。并且已确认的导致慢性咳嗽的三个重要原因是：CVA、PNDs、GERC。对于慢性咳嗽的治疗方式不同于其他症状的认识也增加了。在改善和治疗慢性咳嗽的过程中发现，这种反射的可塑性，以及控制慢性咳嗽的因素是当前理解和未来治疗的基础。关于CHS是慢性咳嗽诊断新概念，试图从新的角度对慢性咳嗽进行更深入的认识，可能对今后慢性咳嗽的诊治带来观念上的改变。由于慢性咳嗽是呼吸道的一种重要的保护性反射，因此慢性咳嗽治疗的目标必须是恢复正常的咳嗽反射。确定慢性咳嗽受体分子和病理生理学的认识的增加将有助于在不远的将来得到实现。

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(本文编辑：黄红稷)

郑凤霞. 慢性咳嗽的临床诊断及治疗近展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 786-787.

(收稿日期：2015-11-23)

中图法分类号：R563

文献标识码：A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.030