胸腔内注射碘伏治疗恶性胸水的临床疗效观察



·短篇论著·

胸腔内注射碘伏治疗恶性胸水的临床疗效观察

陈敏刘双林

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科

【关键词】恶性胸腔积液；碘伏；胸腔置管引流

恶性胸腔积液在晚期恶性肿瘤患者中十分常见，是肿瘤播散的征象，通常预示着预后不良，患者的平均生存期约为3~12个月[1-6]。有恶性胸腔积液的患者大多数伴有呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，给患者带来极大的痛苦。而大多数患者通过化疗或局部治疗可减轻症状，提高生活质量。如果原发病是药物敏感的恶性肿瘤,如小细胞肺癌和淋巴瘤,全身化疗有可能能控制积液。而当胸腔积液在化疗后持续存在或复发时，可以通过如胸腔穿刺术、胸膜固定术、胸膜切除术来控制积液。胸腔穿刺术，因复发率高，不适宜作为一种长期维持治疗的手段。药物性固定剂胸腔内注射是治疗顽固性胸腔积液的有效手段之一。过去常用的药物有奎纳克林、四环素衍生品、化疗药物(博来霉素、米托蒽醌、氮芥)、硝酸银等。起初，抗肿瘤药的疗效归因于它们的抗肿瘤效果，然而,后来意识到是药物诱发胸膜炎症反应并使局部纤维素沉积，激活局部凝血反应,促进脏层胸膜与壁层胸膜黏连而起作用，这使得刺激物如滑石粉和四环素开始用于胸膜固定术[7]。由于每种药物都有自己的优点和缺点,必须谨慎选择使用，选择时必须考虑它的有效性、价格、可用性、操作性和安全性。碘伏是一种便宜和广泛使用的局部消毒药物，近年来已逐渐成为一个非常有前途的化学胸膜固定术药物。本研究旨在探讨碘伏作为胸膜固定剂在恶性胸腔积液患者中应用的有效性和安全性[8]。

对象与方法

一、研究对象

选择2010年10月至2012年10月在我院呼吸科住院患有恶性胸腔积液的肺癌患者。共37例，其中男20例、女17例,年龄(54±7.7)岁。37例患者胸水性质均经胸膜活检病理组织学和/或胸水细胞学检查确诊为恶性胸腔积液，原发病为原发性支气管肺癌。

排除标准：①前期接受过其他粘连剂胸腔内注射的患者；②已知对碘过敏的患者；③病情危重或预计生存期过短的患者；④有甲状腺疾病的患者。

二、研究方法

每个患者均行胸腔穿刺置管引流。经B超定位穿刺点，取坐位或卧位， 穿刺点常规消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉后，将穿刺针沿穿刺点垂直进入胸腔，注射器回抽有积液时，放入导丝，拔出穿刺针，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织。沿导丝置入中心静脉导管10 cm，退出导丝，夹闭导管，用无菌敷贴保护穿刺点，并固定导管于皮肤上，接引流袋，松开导管夹放液。引流速度不宜过快，以免出现复张后肺水肿，严密观察，确保引流通畅。一般在开始0.5～1 h内引流出800 ml夹管，休息4～6 h后，再次放液，控制在200～300 ml/h ，持续引流48～72 h。当胸片或B超检查证实肺已经复张胸水基本排尽时，可进行胸膜固定术。先将按2 mg/kg利多卡因用生理盐水稀释成50 ml的溶液经胸腔引流管注入胸膜腔。15～20 min后再经导管注入20 ml 10%碘伏+生理盐水80 ml，夹闭引流管2 h，嘱患者在2 h内不停变化体位，以利碘伏在腔内分布均匀，然后开放引流管，当引流管每天引流液小于200 ml/d时，拔出胸腔引流管。1个月后观察临床疗效及不良反应。

结果

疗效评定按WHO统一标准。完全缓解(complete remission, CR)：症状完全缓解并持续4周以上；部分缓解(partial remission, PR)：胸水减少一半以上，症状明显改善并维持4周；无效：胸水未能达到上述标准或积液减少后短期内增加。以CR+PR计算有效率。

治疗后1个月完全缓解23例(62.1%)，部分缓解10例(27.0%)，无效4例。总有效率为89.1%。37例恶性胸水患者经胸腔碘伏注入后，不良反应最多的为胸痛，共6例(16.2%)，给予对症处理后症状缓解。其次为发热，未见其他不良反应。

讨论

恶性胸腔积液临床需要解决的是控制及消除积液，缓解症状，减轻患者痛苦,提高生活质量。治疗手段的选择由多个因素决定:包括症状、行为状态、原发肿瘤的类型及其对全身治疗的敏感性、排空胸水后肺复张的程度等。虽然小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常对化疗敏感,这些肿瘤合并恶性胸腔积液的局部治疗也很重要。恶性胸腔积液的局部引流及引流后的胸膜固定术通常可预防积液复发，所以在临床治疗中广泛应用。在美国每年大约10万患者需要行胸膜固定术。胸膜固定术首次报道是在20世纪初，而在过去的100年里，许多种药物被当作硬化剂用于胸膜固定术之中。目前已被使用的硬化剂有30多种，据文献报道，常用的硬化剂疗效依次为滑石粉和硝酸银(93%)、短小棒状杆菌菌苗(76%)、多西环素(72%)、四环素(67%)、博莱霉素(54%)[9]，近几年来，碘伏被发现是一个非常有效和安全的固定剂，其在胸膜固定术中的有效性已经被各种研究所证实。

胸膜固定术固定剂的确切机制目前还不很清楚。有研究显示，其与固定剂注入胸腔后产生的间皮细胞剥脱，渗出液增加，对损伤的炎症反应，损伤细胞再生，组织细胞迁移，细胞外蛋白合成，胶原化等有关[7-12]。碘伏是一种防腐剂，其导致胸膜粘连的机制尚不清楚，可能与其2.97的低pH值有关， 此外,碘有氧化和细胞毒性,可能会引起的炎症反应,从而产生胸膜粘连。

研究表明用碘伏性胸膜固定术的有效率很高。在Olivares-Torres等[13]的报道中，52例各种病因导致的复发性胸腔积液患者有50例治疗后达到完全缓解(96.1%)。而Dey等[14]的研究恶性胸水的完全缓解率也达到89.5%。本研究中37例恶性胸水患者，总有效率为89.1%。Das等[15]对滑石粉和碘伏做了对比性研究，认为碘伏的效果与滑石粉有可比性，但滑石粉会导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或急性肺炎所致的急性呼吸衰竭，目前滑石粉在国内很少使用。同时碘伏具有简单易用、副作用少、价格便宜的特点，是理想的滑石粉替代品。

肺癌发病率逐年升高，顽固性恶性胸腔积液也势必逐渐增多，胸膜固定术作为恶性胸水一种有效的治疗手段正逐步推广使用，在这种情况下合理使用胸膜固定剂对改善治疗效果，减少不良反应有重要的临床意义[16-21]。碘伏价格便宜、简单易用、安全副作用少、有效率高，可以作为基层医院治疗恶性胸腔积液的胸膜固定剂的首要选择。

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(本文编辑：黄红稷)

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(收稿日期：2015-03-23)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

通讯作者：刘双林，Email： 396336427@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.016