关节镜下清理术治疗踝关节撞击综合征的疗效观察

王续鹏　刘玉强　刘宁　梁振雷　胡滨

【摘要】 目的 探讨关节镜下清理术治疗踝关节撞击综合征的临床疗效。方法 回顾性总结28例行踝关节镜下诊断和治疗的踝关节撞击综合征患者的临床效果和围术期护理措施。结果 28例患者均获随访， 最长24个月， 最短6个月， 平均随访时间（19.3±5.4）个月。患者中优25例， 良2例， 可1例， 优良率96.43%。未出现手术切口感染和神经血管损伤等并发症。结论 关节镜下诊断和治疗踝关节撞击综合征， 术后配合全面细致的围术期护理， 并正确指导患者进行康复训练， 对术后恢复患者踝关节功能及提高术后疗效有重要意义。

【关键词】 关节镜；踝关节；踝关节撞击综合征；围手术期护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.082

踝关节撞击综合征指由于各种原因导致的外伤引起的踝关节软组织损伤， 出现踝关节摩擦撞击引起踝关节组织疼痛、肿胀和活动受限， 其病理基础表现为胫骨和距骨颈前方骨赘形成， 长期踝关节骨赘与关节滑膜软组织相撞引起组织瘢痕形成和滑膜炎， 严重时出现踝关节变形和疼痛[1]。近年微创外科学发展迅速， 关节镜技术在诊断和治疗踝关节不稳定的应用也逐渐增加和成熟， 具有手术创伤小、患者痛苦少及术后康复快等优点， 逐渐在临床上广泛应用。本院对28例踝关节撞击综合征患者实施踝关节镜下诊断和治疗并取得良好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年2月～2014年2月 28 例踝关节撞击综合征患者， 男 19 例， 女 9例；年龄 19～51 岁， 平均年龄（36.32±7.65）岁；左踝 15 例， 右踝 13 例；病程 4.5个月～

8 年。患者均有不同程度的外伤史， 并首先接受保守治疗且效果不佳。术前根据踝关节骨刺的 Scranton 和 McD-ermott 分类方法对受伤类型进行分类， 其中Ⅱ度 10 例， Ⅲ度 18 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 所有患者均实施硬膜外麻醉并取仰卧位， 在患肢大腿根部加用气压止血带， 压力为33.2～37.2 kPa。术区消毒铺巾， 由助手进行牵引。术前标记内外踝骨性标志及踝关节镜的3个前侧入口。 在C臂监视下置入1枚克氏针进行骨牵引， 由前内侧入口处向关节腔内注入20 ml生理盐水， 使用蚊式钳逐层分离到关节层面， 依次探查胫距间隙、胫骨远端前侧、距骨顶端、内踝、外踝软骨， 再自内向外仔细探查三角韧带深面及下胫腓联合韧带的外侧沟及前下方， 保证无任何遗漏病变。用刨刀清理撞击组织， 充分暴露胫骨前部和距骨上部， 用髓核钳夹部分组织送检。对于较大的骨赘做一小切口予以切除直到暴露正常的皮质骨。手术结束后用生理盐水反复冲洗关节腔后仔细逐层缝合切口， 加用无菌敷料和厚棉垫覆盖后弹力绷带后予以加压包扎。术后1个月组织肿胀消退后可向关节腔内注射透明质酸钠， 2 ml/次， 1 次/周， 5次为1个疗程。

1. 2. 2 护理方法

1. 2. 2. 1 术前护理 对合并有急性外伤史的患者， 在予以急诊清创后即按RICE原则紧急处理[2]。术前详细全面进行全身状况的评估， 尽快完善各项术前检查。对于突然住院的患者大多合并不同程度的焦虑和恐惧心理， 注意给予适当的心理护理；术前给予适当的踝关节肌肉锻炼， 包括股四头肌收缩练习、膝关节和髋关节的伸屈锻炼以及小腿肌群抗阻练习等；术前给予常规备皮， 范围为足尖至踝膝关节；对于合并足藓的患者在术前给予适当的治疗。

1. 2. 2. 2 术后护理 术后要求患者去枕平卧至少6 h， 禁食6 h， 严密监测生命体征， 做好术后心理护理。术后保持患肢抬高20～30°。注意手术保持切口清洁， 对于发现有渗出的及时换药加压包扎， 术后2周予以拆除缝线。对于术后出现手术部位疼痛的患者予以常规使用止痛泵， 及时去除引起疼痛的因素， 并且根据长海痛尺进行疼痛评分[3]， 结果显示在患肢制动情况下疼痛达到峰值的平均时间是术后7 h， 平均疼痛评分为2.61分。术后严密监测体温变化， 注意观察患足局部有无红、肿、热、痛急性炎症表现， 注意检查患者足背动脉搏动及肢体末端血液循环情况。术后应注意观察患肢情况， 警惕骨筋膜间隔综合征的发生， 必要时行切开减压。

1. 2. 2. 3 康复训练 踝关节术后早期容易出现关节疼痛和肿胀， 后期容易出现关节活动受限[4]。若踝关节术后康复时间过迟则容易引起踝关节韧带粘连挛缩， 甚至会影响踝关节的伸屈功能。根据患者个体情况制定康复计划， 根据循序渐进与被动主动相结合的原则， 详细记录每日运动情况。术后保持患侧踝关节跖屈<10°。在患者清醒后， 逐渐开始主动活动及踝足部肌肉的舒缩训练。此外患者在做足趾活动的同时也要同时做踝关节被动屈伸活动以减少关节内粘连性束带的形成。一般情况下术后3～5 d开始下地活动， 逐渐开始负重训练， 术后2～4 周可恢复正常活动， 术后6周可做单腿站立、跑“8”字形等训练， 可在一定程度上增强踝关节本体感觉反射性动力的稳定作用[5]。

1. 2. 2. 4 出院指导 患者平均住院时间为（7.2±2.4）d， 在住院中后期开始指导出院后的锻炼。主管护士与患者及家属共同制定出院后康复锻炼计划， 并由最亲近的家属监督、反馈。

1. 3 评价标准 根据苟氏标准[6]分为优、良、可三个等级。优：踝关节无疼痛， 踝关节功能正常或接近正常；良：劳累后踝关节出现轻度疼痛或不适， 关节背伸或跖屈受限10～15°；可：有时可感到踝关节酸痛无力， 踝关节背伸或跖屈受限16～30°。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

28例患者均获随访， 最长24个月， 最短6个月， 平均随访时间（19.3±5.4）个月。患者中优25例， 良2例， 可1例， 优良率96.43%。未出现手术切口感染和神经血管损伤等并发症。

3 讨论

踝关节撞击综合征指各种原因引起的踝关节内或关节周围组织间由于长期的慢性摩擦造成的踝关节疼痛的疾病状态。研究发现该疾病的发生既可以是造成踝关节生物力学改变的原因， 也可以是因踝关节生物力学改变的结果， 分为骨性撞击和软组织撞击两大类。踝关节内翻扭伤扭伤后造成外踝韧带以及下胫腓前韧带受到内翻应力的牵拉而发生断裂。此外， 踝关节反复扭伤会引起韧带断端嵌入到前外侧沟内， 而撕裂韧带在愈合过程中可能形成增生、肥厚以及瘢痕。

踝关节撞击综合征一般分为：前外侧撞击综合征、内侧撞击综合征、前撞击综合征和后撞击综合征。受伤后踝关节周围软组织通常出现为肥厚、排列紊乱的纤维性瘢痕组织。而骨性结构则表现为为增生的骨赘， 周围的滑膜、滑囊组织常表现为炎症性增生、充血。损伤部位相对应的关节间隙压痛。踝关节被动跖屈、背伸结合内翻、外翻时可诱发疼痛。临床上表现为踝关节周围的疼痛、肿胀、活动受限等。

近年来关节镜手术在骨科疾病的治疗中发挥着越来越大的作用， 踝关节镜下手术已经逐渐代替传统的切开手术成为治疗踝关节疾病的首选术式。该术式也是介于保守治疗与踝关节融合与置换术之间的过渡性治疗方法[7]。 关节镜下清理术治疗踝关节前部撞击综合征可以有效缓解踝关节疼痛， 明显提高患者生活质量。

综上所述， 关节镜下诊断和治疗踝关节撞击综合征， 术后配合全面细致的围术期护理， 并正确指导患者进行康复训练， 对术后恢复患者踝关节功能及提高术后疗效有重要意义， 值得在临床上推广应用。

参考文献

[1] 金日， 金光文， 李林， 等.关节镜下踝关节清理术治疗8例踝关节前部撞击综合征.延边大学学报， 2009， 32（4）：278-279.

[2] 于长隆.常见运动创伤的护理和康复.北京：北京大学医学出版社， 2006：223.

[3] 赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社， 2002：24.

[4] 林希龙， 何伟， 王岩峰.踝关节骨折的手术及康复治疗.中国矫形外科杂志， 2006， 6（14）：419-420.

[5] 王正义.足踝外科学.北京：人民卫生出版社， 2006：680.

[6] 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗.中华骨科杂志， 1993， 13（4）：276-277.

[7] 洪剑飞， 夏冰， 毕擎， 等.创伤性踝关节病变的关节镜诊治.浙江临床医学， 2007， 9（4）：447.

[收稿日期：2016-07-18]