误诊为肺结核的肺星型诺卡菌病1例

朱涛辉，尤伟波，任建敏，黄金伟，李慧敏，丁卉

（温州医科大学附属第五医院，浙江 丽水323000）

·病例报告·

误诊为肺结核的肺星型诺卡菌病1例

朱涛辉，尤伟波，任建敏，黄金伟*，李慧敏，丁卉

（温州医科大学附属第五医院，浙江 丽水323000）

诺卡菌（Nocardia）是需氧丝状杆菌，革兰染色、改良抗酸染色（脱色液为1%硫酸水溶液）均为阳性[1]。诺卡菌是机会感染致病菌，对人体致病的主要为星型诺卡菌，其他致病菌包括巴西诺卡菌、豚鼠诺卡菌等[2]。临床上引起局部或全身感染，可通过带菌的灰尘经呼吸道种植于肺部而引起感染，也可经皮肤创面进入血流引起感染。本病可发生于健康人，但更常见于免疫功能低下或缺陷患者，如肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷综合征患者[3]。对诺卡菌病的明确诊断有利于及时治疗，减轻不可逆损伤，降低死亡率，现将本院收治的1例肺星型诺卡菌病报道如下。

1 病例介绍

患者，男，73岁，退休人员，因“反复咳嗽伴咳黄色脓痰及胸闷2个月，加重1周”于2014年4月24日收住本院。2个月前患者受凉后咳嗽加剧，伴咳黄色脓痰及胸闷，就诊于当地医院，肺CT提示：两肺见斑点、斑片及条索状密度增高影，部分边缘欠清，见多发小支气管囊柱状扩张。实验室检查提示：痰涂片抗酸杆菌阳性。诊断为“肺结核”，予以“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四联抗结核治疗1月余。咳黄色脓痰明显增加，胸闷加重，食欲减退，于2014年3月10日~2014年4月11日在本院感染科第一次住院治疗，多次痰涂片抗酸杆菌阴性，肺CT检查（详见图1A）：两肺纹理增多增粗紊乱，两肺局部视野透亮度增高，左上肺胸膜下见无肺纹理的透亮区，两肺见斑点、斑片及条索状密度增高影，部分边缘欠清，见多发小支气管囊柱状扩张，右侧胸腔见弧形水样密度影。检查结论：慢性支气管炎，支气管扩张伴感染，肺气肿，右侧少量胸腔积液。结合外院痰涂片抗酸杆菌阳性的报告，继续予以“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”抗结核治疗，住院期间予增加哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星等抗感染，氨茶碱平喘、脂肪乳及氨基酸支持对症等治疗后稍好转出院。出院后自觉症状与前相仿，近1周来仍有咳嗽、咳黄色脓痰，量较前增多，胸闷气促加剧，无咯血，无明显畏寒、发热，无盗汗，食欲差，体质量减轻，遂于2014年4月24日再次来本院就诊。既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张病史6年。否认“肝炎”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肾病”史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不详。入院查体：体温36.1℃，呼吸22次/min，脉搏77次/min，血压119/73mmHg，意识清，抬入院，消瘦貌，全身浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），双下肢无水肿，神经系统检查无殊。实验室检查：快速超敏CRP 15.82mg/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分比55.1%，降钙素原0.34ng/mL，白蛋白30.5g/L。根据患者近两个多月反复抗结核治疗症状无明显改善，再次送检痰培养，并延长培养时间，痰涂片行改良抗酸染色、抗酸染色、革兰染色检查。痰涂片革兰染色阳性，改良抗酸染色阳性，抗酸染色阴性（封三图4）。痰培养最后结果：星型诺卡菌（封三图

5）。最后诊断为肺星型诺卡菌病。停抗结核治疗，予以脂肪乳、复方氨基酸营养支持治疗；氨溴索化痰；予头孢曲松针2.0g，静脉滴注，1次/d，复方磺胺甲恶唑960mg，3次/d口服，联合阿米卡星0.4g静脉滴注，1次/d抗感染治疗。治疗14天后，痰量明显减少，胸闷缓解，食欲明显增加，胸部CT提示肺部感染较前明显好转（图1B），再次痰培养未见诺卡菌生长。患者出院后继续应用复方磺胺甲恶唑960mg，2次/d口服，3个月后一般情况较前明显好转，生活能自理，有咳嗽，无明显黄脓痰，复查痰培养未见诺卡菌生长，肺部CT提示炎症明显吸收。

2 讨论

诺卡菌病临床上相对少见，但是随着免疫低下人群、器官移植、HIV感染等增多，引起的机会性感染越来越多，有必要加强对诺卡菌引起感染加以鉴别，完善实验室检查，及时诊断治疗。诺卡菌生长缓慢，2天左右出现细小菌落，容易漏诊，血琼脂平板可闻及泥土样气息，一般需培养5～7天出现较大菌落，对于怀疑诺卡菌感染应延长微生物培养时间，或接种于多种培养基，并对痰涂片行改良抗酸染色后镜检。诺卡菌染色很重要的特点：抗酸染色阴性，改良抗酸染色阳性。本例患者外院多次抗酸染色阳性，经调查，该试剂是商品化试剂，可能脱色效果较弱，所以染色效果与改良抗酸染色效果一致，导致微生物工作者与临床医生误判误诊。诺卡菌抗酸染色为弱阳性，在盐酸酒精中长时间放置可完全脱色，改良抗酸染色镜下可见红色放射状菌丝，有别于结核杆菌，实验室人员需要加以鉴别。诺卡菌引起的肺部感染并无显著临床特异性，早期症状可表现为发热、寒战，咳嗽、咳痰，胸痛、胸闷和体重减轻等症状。对于慢性病程患者，应与肺结核相鉴别，对于抗结核治疗久治不愈伴咳大量黄脓痰的患者尤其应考虑肺诺卡菌病的可能。肺诺卡菌病患者由于长期呼吸道慢性化脓性炎症刺激，可使支气管变形和长期扩张，胸部CT显示可有多发小支气管囊柱状扩张，应与支气管扩张相区分。本病是诺卡菌引起的化脓性肉芽组织病，影像学表现与肺癌表现有时难以区分，在实际工作中应注意加以鉴别。肺诺卡菌病治疗首选磺胺类药物[4]，其次可选亚胺培南/西司他丁或丁胺卡那霉素治疗，可联合应用。磺胺类药物至少用到全部症状和体征消失6周以后，有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。

[1]赵红艳，熊继永，孙彦平，等.抗酸染色阳性细菌的分布及其相关疾病分析.中国临床研究，2013，26（4）：399

[2]冉鸿，胡文友，孟雄，等.肺奴卡菌病1例.第三军医大学学报，2011，33（3）：261

[3]Dinesh Sirisena，Laith Al Swedan，David Jayne，et al.A case of systemic nocardiosis in systemic vasculitis and a review of the literature.Singapore Med，2013，54（6）：127

[4]Michael Anderson，Tomasz J.Ku niar.Pulmonary nocardiosis in a patient with chronic obstructive pulmonary disease-case report and literature review.Via Medical，2012，80（6）：565

*为通讯作者，E-mail:jinwei1314w@aliyun.com