连续血液净化治疗重症急性胰腺炎临床观察

杨 杰邹海波

连续血液净化治疗重症急性胰腺炎临床观察

杨 杰1邹海波2

重症急性胰腺炎；血液净化；炎症因子

重症急性胰腺炎（SAP）是一种严重急腹症，伴有典型全身炎症反应综合征，起病凶险且病死率高[1]。SAP产生的炎症介质和各种细胞因子可激活体内其他炎性细胞，从而释放更多的炎症介质，引起全身反应不断加剧，导致免疫功能紊乱、水电解质失衡、多系统器官功能障碍。连续性血液净化治疗（CBP）可通过消除炎症介质，达到阻断链式反应，缓解症状目的，为后续治疗奠定基础。我院自2009年2月—2013年10月共实施SAP连续性血液净化32例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组32例SAP患者中，男18例，女14例，年龄26～75岁，平均46岁；发病原因：胆源性14例，高脂血症性10例，酒精性6例，原因不明2例。SAP诊断标准：参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 根据病情采用个体化综合治疗措施，主要包括早期液体复苏，禁食、水，持续胃肠减压，抑制胰腺分泌，预防性使用抗生素，改善胰腺微循环，芒硝腹部外敷，生大黄灌胃或灌肠，肠外、肠内营养支持和手术治疗等。

2.2 CBP治疗 ①发病72h内采用；②建立体外循环：32例患者均通过右颈内静脉或右侧锁骨下静脉或右股静脉留置双腔导管，建立体外循环。使用BraunDiapactCRRT机和配套的管道、F60滤器或中空纤维聚砜膜透析器HIPS12。透析前用肝素生理盐水5mg/L预充管道和滤器20min。③置换液配方：使用南京军区总医院配方[3]，根据病情适当调整电解质成分，置换液采用5L袋现配现用，以前稀释方式2.0～4.0L/h输入。据患者容量负荷情况调整超滤量，每日500～4000mL不等；④抗凝剂选择：使用低分子肝素钠，首剂为4000U，追加500U/h不等，有出血倾向者不用或酌减；⑤治疗模式：高容量连续静脉—静脉血液滤过（HV-CVVH）模式，血流量200～300mL/ min；⑥时间：持续时间＞6h/d，共3～7天；⑦监测内容：包括体温、心率、呼吸频率、血压、中心静脉压等，CBP治疗中监测电解质、血糖、二氧化碳结合率、血气分析、血清蛋白。每周复查1次CT[4-5]；⑧CBP停止指标：全身情况好转，腹部体征缓解消失，心率降至90次/分以下，呼吸下降至20次/分[6]。

3 治疗结果

32例中，持续CBP时间3～7天，平均3.9天。治愈及好转（腹痛腹胀、气紧好转或消失，CT示胰周积液减少或消失）25例（78.1%）；无效（腹痛腹胀、气紧无改善，CT示积液无减少增加）4例（12.5%）；死亡3例（8%），其中于入院后第3天、第5天因MODS死亡各1例，后期胰腺假性动脉瘤破裂出血死亡1例。

4 讨论

SAP早期，粒细胞、内皮细胞、淋巴细胞、TNF-α、成纤氧化氮维细胞和单核巨噬细胞等参与炎症反应。大量产生的炎性介质和细胞因子参与后，可导致全身炎症反应综合征（SIRS），促使局部炎症病变进一步发展为全身多系统、多脏器损害[7]。已有研究[8]表明，AP的严重程度和这类细胞炎性物质的浓度正相关，尤其TNF-α可破坏胰腺腺泡细胞，也可造成远处器官的损害。

CBP治疗是近年急救医学治疗新技术之一。通过将患者的动脉或者静脉血引入半透膜滤器，利用滤膜内外间存在的跨膜压力梯度，以对流的方式将潴留于血液中过多的水合溶质清除。因滤过膜拦截分子量一般为50kU，另外由于对流机制更有利于清除＜50kU的中分子溶质，故大多炎症介质（分子量介于10～40kU）能被吸附清除。可缓慢而平稳地清除炎症介质，阻断SIRS瀑布效应，改善败血症和炎症反应；通过清除间质水肿，改善微循环和细胞摄氧，提高组织的氧利用，调节水电解质及酸碱平衡，清除代谢废物；另外通过吸附清除内毒素，可调节免疫功能紊乱，最终使MODS得以缓解。基于此，使CBP治疗成为预防、治疗SAP合并多器官功能障碍综合征（MODS）的可能途径。

近年国外研究显示，CBP能有效移除体液中的炎性介质而阻止机体的炎性反应。在日本，使用聚甲基丙烯酸甲酯膜治疗复杂的MODS患者，已经得到广泛应用[9]。据日本一项关于CBP有效性的全国性研究显示，CBP可以阻断SAP患者MODS的进程，而且对腹腔间隔室综合征同样有效[10]。

目前在SAP的治疗手段中，早期血滤治疗越来越受到重视。随着经验的积累和疗效的提高，有望成为SAP的常规治疗手段之一。然而必须认识到，在SAP综合治疗中，CBP只是其中一种手段，并不能取代必要的基础治疗、引流、腹腔灌洗、抗感染以及手术等治疗措施。还须注意到CBP可能缩短药物半衰期，影响药物代谢。在CBP的治疗过程中要及时监测血药浓度。CBP还可能导致血浆蛋白丢失，必须及时补充[11]。

本组资料显示，CBP用于SAP的治疗，有助于缓解多系统器官功能障碍，提高SAP抢救成功率。

［1］巫协宁.重症胰腺炎的发病机制［J］.中华消化杂志，1999，（5）：335-338.

［2］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.中华内科杂志，2004，3（3）：236-238.

［3］黎磊石，季大玺.连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2004：13.

［4］郭焱.早期血液滤过对急性重症胰腺炎的疗效观察［J］.山西医药杂志，2007，36（7）：324-325.

［5］苏金玉.急性重症胰腺炎患者连续性静脉血液滤过的护理［J］.中国实用护理杂志，2006，22（15）：16-17.

［6］周飞虎，宋青，潘亮.用持续血液净化治疗重症胰腺炎11例临床分析［J］.生物医学工程与临床，2008，12（2）：134-137.

［7］邹海波，沈思魁，黄孝伦，等.暴发性急性胰腺炎死亡危险因素分析［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24（2）：99-102.

［8］Souza LJ，Coelho AM，Sampietre SN，et al.Anti-Inflammatory Effects of peritoneal lavage in acute pancreatitis［J］.Pancreas，2010，39（8）：1181-1184.

［9］Hirota M，Takada T，Kitamura N，et al.Fundamental and intensive care of acute pancreatitis［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（1）：45-52.

［10］Oda S，Hirasawa H，Shiga H，et al.Manage ment of intraabdominal hypertension in patientswith severe acute pancreatitis with continuous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylatemembrane hemofilter［J］.Ther Apher，2005，9（4）：335-61.

［11］陈明峰，徐璐.血液净化治疗急性重症胰腺炎16例［J］.中国中西医结合消化杂志，2009，（6）：245-246.

（收稿：2015-02-06 修回：2015-03-18）

1四川省成都市第一人民医院消化内科（成都 610041）；2四川省人民医院肝胆胰外科（成都 610072）

邹海波，E-mail:doctorzou3772@163.com