金国梁辨治胃脘病经验介绍

郑继生

金国梁辨治胃脘病经验介绍

郑继生

胃脘病；老中医经验；金国梁

金国梁老师系浙江中医药大学教授，主任中医师，国医大师何任教授学术经验继承人，从事中医内科临床与科研工作30余年，学验俱丰，尤对中医脾胃病诊治有较深入的研究和独到的心得。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现撷其辨治胃痛胃痞的经验介绍于下，以飨同道。

1 病因病机

胃痛，中医指以胃脘（上腹心窝以下、脐以上部位）疼痛为主，或伴有纳呆、泛酸、嘈杂等症状的一种病症。胃痞则是指胃脘部胀满痞闷不舒，但外无胀急之形，触之不痛的一种病症。胃痛和胃痞是胃脘病的两大主要类型，也是多数患者就诊的直接原因。金老师认为，胃痛和胃痞当区别对待。在病因病机上，胃痛多起于寒邪、停食、瘀血犯胃或胃阴不足、脾胃虚寒；而胃痞则多因湿邪内停化热或肝失疏泄而致气机不畅，寒热互结错杂于中。在临床表现上，胃痛以胃脘部疼痛为主，如瘀血内停则有刺痛感，胃阴不足则以隐痛为主；胃痞以胃脘部痞塞满闷、胀饱不适为主。结合临床，以胃痛为主要表现的多见于急性胃炎、慢性浅表性胃炎等，其病理多以炎症为主，治疗相对容易；而以胃痞为主要表现则多见于慢性萎缩性胃炎，因胃蠕动欠佳、胃动力不足、消化不良而致饱胀感明显，治疗相对困难。但临床上，胃痛、胃痞往往可同时出现，因此临证时，金老师总是提纲挈领抓住是以“痛”为主还是以“胀”为主，并以此为切入点遣方用药。

2 辨证辨病及组方运用

金老师认为，胃痛实证多由外邪、宿食或瘀血引起，其虚证可有胃阴不足或脾胃阳虚，病机关键在于“不通则痛”。治当以行气缓急止痛结合辨证用药。方选芍药甘草汤加金铃子散，药用白芍、蒲公英各20～30g，沉香曲9～15g，甘草、炙香附、乌药、川楝子、延胡索各6～9g。方中白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；川楝子、延胡索、香附、乌药行气止痛；沉香曲舒肝和胃；配以蒲公英既为胃经之引经药，又可清热解毒利湿。上药合用，共奏缓急行气止痛之效。若寒邪客胃，胃痛爆作，恶寒喜暖，胃痛得温缓解、遇冷加剧，苔薄白，脉弦紧者酌加高良姜、干姜各6～9g，吴茱萸3～6g等以加强散寒理气之功；若暴饮暴食而致宿食内停，嗳腐吞酸，呕吐未消化食物后胃痛减轻，苔厚腻，脉滑者酌加山楂、莱菔子各12～18g，神曲12～15g等以增强消食导滞之功；若瘀血内停，胃脘痛有定处，疼痛如针刺，舌紫暗，脉涩者酌加丹参12～18g，蒲黄、砂仁各6～9g等以增强活血化瘀、行气止痛之功；若胃阴不足，胃脘隐痛，口干咽燥，舌红少津，脉细数者酌加北沙参、生地黄、麦冬、枸杞子各12～18g等以增强养阴益胃之功；若脾胃虚寒，胃脘隐痛，喜温喜按，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱者酌加黄芪、党参各12～30g，干姜3～9g，吴茱萸3～6g以增强温中健脾之功；若在上述主证中兼有泛吐酸水者，可酌加海螵蛸12～18g，浙贝母、瓦楞子各9～12g等以抑酸和胃；若兼有脘中饥嘈者，酌加竹茹9～12g清热化痰，黄连3～6g清热燥湿，或加鲜石斛6～9g养阴益胃。

胃痞多起于脾气亏虚，肝失疏泄，土虚木贼，痰湿内生，阻滞气机，郁而化热，病机关键是“脾胃升降失常，寒热错杂于中”。治当以和中降逆消痞，方选半夏泻心汤加减，药用半夏、黄芩、甘草、厚朴各6～9g，黄连3～6g，太子参12～18g，蒲公英20～30g，沉香曲9～15g。上方为半夏泻心汤去干姜、大枣，加蒲公英、沉香曲、厚朴而成。方中半夏和胃降逆，黄连、黄芩苦寒燥湿，太子参、甘草甘温调补，厚朴下气除满，沉香曲舒肝和胃，蒲公英引药入胃经，并清热解毒利湿。全方辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，共奏和解之效。若患者胃胀且痛，酌加芍药20～30g，延胡索、甘草6～9g等以增强缓急行气止痛之功；若患者脾胃虚寒，易腹泻，苔黄白相间，脉弦数者，酌加干姜6～9g以增强温中健胃之功；若胃脘胀闷不舒，脘闷连胁，嗳气频繁，每因情志因素诱发，脉沉弦，酌加柴胡6～9g，炒枳壳9～12g以增强疏肝降气之功；若患者胃胀，头晕，胸闷，肢体沉重，苔黄厚腻，脉濡，酌加藿香9～12g，通草6～9g，薏苡仁20～30g以增强芳化湿浊，利尿除湿之功；其余兼夹证处理如胃痛所述。

3 验案举例

洪某某，男，45岁，2009年10月10日初诊。诉胃脘胀滞不舒1年余，伴纳呆，干呕，口干，口苦，饭后上述症状加重，平素稍有不慎即易出现清水样便，无明显腹痛，苔黄腻，脉弦细。2009年9月胃镜检查示慢性萎缩性胃炎伴肠化。诊断：胃痞，胃热肠寒证。治以辛开苦降，和胃消痞。方选半夏泻心汤加减。药用姜半夏、川朴、黄芩、苍术、藿香、佩兰各9g，炒枳壳12g，太子参20g，川连5g，沉香曲（包）12g，薏苡仁、蒲公英各30g，蔻砂仁各6g。7剂，水煎分2次服。二诊，胃胀诸症已有缓解，大便仍偏稀，苔薄黄腻，脉弦细。效不更方，原方改蔻砂仁为干姜6g，改苍术为白术12g，7剂，以加强温中健脾之功效。至10月下旬患者三诊时上述症状都已好转，原方略做调整继续服用共约30剂后改用薏苡仁食补，随访至今胃胀症状无严重发作。该患者为慢性萎缩性胃炎，临床表现为寒热错杂，上热下寒，金老师以半夏泻心汤为底方，降胃和逆，行气健脾，辨证准确，效果良好。收效后，根据药食同源原则，又长期以薏苡仁食疗健脾，随访过程中临床反应良好。

汤某，女，29岁，2008年4月19日初诊，诉胃脘隐痛10余天，伴胃脘嘈杂感，偶有泛酸，呃逆，舌偏红苔薄，脉弦细。既往有胃食管反流病。诊断：胃痛，胃阴不足证。治以缓急止痛，养阴益胃，方选芍药甘草汤和金铃子散加减。药用白芍、蒲公英各30g，延胡索、川楝子、炙甘草、炙香附、川朴各9g，乌药6g，沉香曲（包）12g，枸杞子、玉竹、生地各20g，海螵蛸18g。7剂，水煎分2次服。二诊胃痛缓解，泛酸次数减少，守方4周后停药，随访未见胃痛复发。该患者诊断为胃食管反流病，该病容易反复，且受饮食、情绪等影响大，严重影响患者生活质量，金老师辨证为胃阴不足，以养胃阴、行气止痛为主，兼顾止酸治疗，效果良好。

4 体 会

金老师运用经方治疗疾病临床经验丰富，见解独到，在继承的基础上常有创新。治疗胃痛时在芍药甘草汤的基础上加用后世的金铃子散等，属于合方治疑难。在胃脘病治疗中，金老师尤擅用蒲公英和沉香曲。实验研究[1-2]证明，蒲公英具有广谱抗菌作用，抗胃损伤，促进胃黏膜修复，其还具有免疫调节作用，能活化巨噬细胞，激发机体免疫功能[3]。沉香曲为复方制剂，源自《丸散膏丹集成》，由沉香、木香、郁金等24味中药组成，性味苦、温，入肝、肺、胃三经，主要功效舒肝和胃止痛，兼有止呕作用，广泛用于胃脘病的治疗[4-5]。此外，金老师在芍药甘草汤合金铃子散、半夏泻心汤两张治疗胃痛胃痞的基本方上，据具体病情加减用药，紧扣病机，配伍精当，常可获得良好的临床疗效。

［1］吕俊华，邱世翠，张连同，等.蒲公英体外抑菌作用研究［J］.时珍国医国药，2002，13（4）：215-216.

［2］尤春来，韩兆丰，朱丹，等.蒲公英对大鼠胃酸分泌的抑制作用及其对胃酸刺激药的作用［J］.中药药理与临床，1994，10（2）：23-23.

［3］Baba K，Abe S，Mizuno D.Antitumor activity of hot water extract of dandelion，Taraxacum officinal correlation between antitumor activity and timing of administration［J］. Yakugaku Zasshi，1981，101（16）：538-538.

［4］徐志刚.常用曲类中药及临床应用［J］.浙江中西医结合杂志，2008，18（12）：777.

［5］老中医经验整理小组.《何任医案》选［J］.浙江中医学院学报，1978（3）：64-65.

（收稿：2014-12-05 修回：2014-12-24）

浙江省立同德医院呼吸科（杭州 310000）