内侧切口治疗后Pilon骨折15例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 胡亚飞 孔祥青

内侧切口治疗后Pilon骨折15例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 胡亚飞 孔祥青

Pilon骨折；手术治疗；内侧切口

在胫骨远端嵌压骨折（Pilon骨折）中，根据AO分型单纯B3型临床罕见，往往B2、B3两型同时存在，我们习惯上称之为后Pilon骨折[1]，可伴有或不伴有外踝骨折。我们于2007年—2013年采用内侧切口手术治疗15例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组15例，均为高处坠落致伤，无开放骨折，无重大内科基础疾病，男13例，女2例，年龄27～51岁，平均35.8岁。右侧11例，左侧4例；后Pilon骨折11例，后Pilon骨折伴外踝骨折4例。

2 治疗方法

患者入院后，如在伤后8h内，局部肿胀不明显者则行急诊手术，如肿胀明显，则予抬高患肢，对症治疗，待肿胀消退后手术治疗（本组12例急诊手术，3例择期手术）。麻醉成功后平卧位，手术在止血带下进行，如伴有外踝骨折则先行外踝骨折切开复位钢板内固定，关闭切口。内侧切口取内踝尖后缘向上约12cm，中间横跨大隐静脉和隐神经（本组15例中仅2例有隐神经相伴，13例无隐神经伴行，如大隐静脉无隐神经相伴，可予切断有利操作，如有隐神经相伴则予以充分游离），切开踝管从内侧带骨膜剥离小腿横韧带一部分和小腿十字韧带的上束[2]，沿胫骨内侧后缘进入，显露胫骨下段后侧，如胫后软组织较紧张，则可分离将胫后肌，操作在胫后肌前/后进行；将内踝骨块向下方翻开，可完全暴露胫骨下段内后侧和远端关节面，先将胫骨远端前部关节面嵌压部分复位（直视下可见关节面完全复位，胫骨远端关节面弧度恢复）；关节面复位后的缺损空间可用明胶海绵充填，或用局部细小松质骨碎片支撑充填，从后向前0.8mm克氏针阻挡支撑固定，复位劈裂向后上移位的后侧块，临时1.5mm克氏针固定，用桡骨远端小T钢板（头3孔）或胫骨远端后侧钢板固定，拔除临时固定克氏针，将内踝骨块复位，用1.5mm或2.0mm克氏针或螺钉固定。按层关闭切口，注意小腿十字韧带上束和踝管不可缝合过紧，以防止胫后神经卡压综合征。

术后抬高患肢，麻醉消失后即开始足趾踝关节主动活动，并适当活动膝关节；抗生素预防切口感染使用72h，每个月摄片复查，骨折愈合后恢复负重。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 以最后一次随访获得的资料作为功能评价依据。使用Mazur踝关节评分系统[3]进行评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

3.2 结 果 本组15例，随访9～36个月，平均22.9个月，骨折均于术后2个月愈合。于术后3个月开始恢复下肢负重，踝关节背伸跖屈恢复良好，根据Mazur踝关节评分系统进行评分，得分均＞90分，全部为优。

4 讨 论

Pilon骨折属高能量损伤，大多为高处坠落所致，后pilon骨折临床较少见（根据本院资料，pilon骨折占全身骨折不到1%，而pilon骨折中大部分为C型骨折），在既往的资料中有部分患者因关节面损伤严重采取保守治疗早期功能锻炼；手术治疗患者，部分采用有限内固定（克氏针/螺钉）石膏外固定；采用外侧切口，后路钢板固定[4]。但本组病例由于下胫腓前韧带基本完整，腓骨下段阻挡了视线，外侧切口无法直视关节内，后侧骨块虽能复位，但胫骨远端临近骨折处的嵌压关节面不能解剖复位和准确固定，骨折愈合后有较严重的后遗症。如采用有限内固定，由于胫骨远端骨皮质较薄（大部为松质骨）容易发生骨折再移位，且术后需加用外固定保护，不能早期开展踝关节功能锻炼，即使骨折愈合，亦将发生关节僵硬，严重影响后期功能恢复，影响患者生活质量和劳动力恢复。本组采用内侧切口，进入容易，翻开内踝骨折块后可以暴露关节全貌，可以进行胫骨远端嵌压关节面的直视下整复和固定，虽然有胫后肌和血管神经束阻挡，影响固定操作，但将胫后肌分离后，局部组织张力明显下降，操作毫无困难。切口内大隐静脉如无隐神经伴随可予切断（手术后再吻合或不吻合），如伴有隐神经为防止足内侧感觉障碍，可和大隐静脉一起予充分游离，以免影响操作；后侧T型支撑钢板固定牢固，可以早期进行踝关节功能锻炼，有利于关节面早期磨合，可有效防止损伤关节面肉芽增生所致的关节内粘连和关节囊挛缩及周围软组织粘连，有利于关节功能恢复。笔者认为，急诊手术具有很大优势：①可以缩短软骨在血肿内浸泡时间，减少软骨面化学性损伤和骨片磨擦的机械损伤。②软骨面和骨折早期复位，能尽早建立血供，缩短缺血时间，早期恢复关节内环境，使骨折片上的软骨面早期获得营养。③急诊手术骨松质渗血尚未完全停止，复位后松质骨出血形成松质骨断端骨小梁内血肿，有利于血管再生，使骨断面血供得以重建；④急诊手术，嵌压关节面嵌压时间短，复位时不易破碎，易于复位。这些将对术后关节功能恢复起到积极作用，能有效防止后期创伤性关节炎的发生。然而，我们手术中发现后Pilon骨折，部分患者不但有胫骨远端关节软骨面的损伤，更有距骨关节软骨面的损伤（严重的有剥脱发生），对于这样的关节内骨折，其在更长的时间后是否发生创伤性关节炎及继发关节功能障碍，尚难预料。

［1］邱贵兴，费起礼，胡永成.骨科疾病分类与分型标准［M］.北京：人民卫生出版社，2009：58.

［2］毛宾尧，俞光荣，张建中.踝足外科学［M］.北京：科学出版社，2007：28-29.

［3］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：213-216.

［4］汤欣，吕德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系［J］.中华外科杂志，2010，48（9）：662-666.

（收稿：2015-01-15 修回：2015-04-13）

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科（温岭 317500）

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