导航辅助内镜下经鼻蝶手术治疗复杂垂体腺瘤

薛亚军　赵耀东　崔大明　沈照立　楼美清

(1.上海交通大学附属上海第一人民医院神经外科，上海　200080；

2.同济大学附属第十人民医院神经外科，上海　200072)



·论著·

导航辅助内镜下经鼻蝶手术治疗复杂垂体腺瘤

薛亚军1赵耀东1崔大明2沈照立2楼美清1

(1.上海交通大学附属上海第一人民医院神经外科，上海200080；

2.同济大学附属第十人民医院神经外科，上海200072)

摘要目的：分析导航辅助内镜下经鼻蝶手术治疗复杂垂体腺瘤的疗效。方法： 回顾分析2010年4月—2012年9月采用内镜下经鼻蝶手术治疗的60例复杂垂体腺瘤患者的疗效。患者具有下列一项或多项特征：肿瘤直径>4 cm(34例)，Knosp分级3～4级(41例)，复发或残留腺瘤(17例)。所有患者采用内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术，术中使用神经导航辅助。术后行视力、神经影像及内分泌学检查。结果：60例患者中，无功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；肿瘤行大体全切42例，大部切除11例，部分切除7例。术后视力改善32例，内分泌治愈8例。直径>4 cm腺瘤大体全切18例，Knosp分级3～4级腺瘤大体全切23例，复发或残留腺瘤大体全切12例。术后发生电解质紊乱4例，脑脊液鼻漏3例，尿量增多1例，术区出血导致视力下降、垂体前叶功能低下、嗜睡1例，再手术5例。结论：导航辅助内镜下经鼻蝶手术治疗复杂垂体腺瘤安全、有效，对Knosp分级4级的侵袭性腺瘤、复杂功能性腺瘤的疗效仍有待进一步提高。

关键词垂体巨腺瘤；侵袭性垂体瘤；复发垂体瘤；神经内镜；内镜经鼻蝶手术；神经导航

自20世纪90年代中期起，随着光学技术、内镜设备的发展，内镜下经鼻蝶垂体瘤手术开始出现。实际操作中，内镜手术显示出视野宽广、操作灵活、创伤小等优点。目前，内镜下经鼻蝶垂体瘤手术已非常成熟，取得了稳定、可靠的疗效，但对垂体巨腺瘤、侵袭性垂体瘤、复发或残留垂体瘤的手术治疗仍有难题。本研究回顾分析内镜下经鼻蝶手术在上述复杂垂体瘤切除术中的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年4月—2012年9月采用内镜下经鼻蝶手术治疗的垂体瘤患者共142例。将具有下列一项或多项特征的垂体瘤患者的资料纳入研究：肿瘤直径>4 cm，Knosp分级3～4级，复发或残留垂体瘤。满足上述条件的患者有60例，其中肿瘤直径>4 cm 34例，Knosp分级3～4级41例，复发或残留垂体瘤17例。

1.2手术方法患者入院后行神经外科术前常规检查，检测垂体激素，检查双眼视力、视野，行鞍区MRI增强扫描。术前24 h行鞍区MRI增强薄层扫描，供术中导航用。术前3 d开始口服泼尼松5 mg，3次/d。

患者采用经口插管，全身麻醉。手术全程使用FDM-excelim-04神经导航系统(复旦数字医疗科技有限公司；术前注册精度1.5～2.0 mm)、KARL STORZ Image 1内镜系统(德国KARL STORZ GmbH & Co. KG公司)。手术入路的具体描述参考文献[1]。蝶窦前壁切除的范围通常位于双侧蝶窦开口之间，如蝶窦受到肿瘤侵袭或为再次手术，可在导航引导下直接定位蝶窦前壁切除范围。在导航指引下根据肿瘤大小、位置切除鞍底骨质，通常局限于双侧海绵窦内侧壁之间，必要时可扩大至海绵窦前下壁。对于复杂垂体瘤，术中常需使用30°甚至70°内镜，刮匙、吸引器前端也需要更大的弧度。手术入路阶段使用内镜支架持镜，切除肿瘤时由助手持镜。术者使用双器械、经双侧鼻腔操作。术后48 h内MRI增强扫描复查鞍区，如术中内镜影像及术后MRI均未发现肿瘤残留，定义为大体全切。

1.3治愈标准术后早期行内分泌学检查。泌乳素(prolactin，PRL)腺瘤治愈标准：PRL降至正常值(男性：4.04～15.2 ng/mL，女性：4.79～23.3 ng/mL)。生长激素(growth hormone，GH)腺瘤治愈标准：随机GH<2.5 ng/mL，胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)降至年龄性别相对应的正常范围。

1.4随访及观察指标术后3个月首次门诊随访，术后9个月第2次门诊随访，如无特殊情况，此后每年门诊复查1次。统计患者的性别、年龄、肿瘤特点、术前症状、垂体激素水平、手术疗效、术后并发症等。获得随访者采用末次随访时的资料，失访患者采用术后出院时的资料。

2结果

2.1一般资料60例入组患者中，男性26例，女性34例；年龄12～73岁，中位年龄48.1岁；无功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；入院时主要临床表现：视力、视野障碍34例，月经周期紊乱14例，头痛、头晕13例，肢端肥大7例，泌乳3例，药物难以控制的糖尿病2例，眼睑下垂1例，发育迟缓1例，反复鼻腔出血1例，三叉神经痛1例，昏迷1例。27例功能性腺瘤中PRL腺瘤17例，术前PRL 185～470 ng/mL；GH腺瘤10例，术前随机GH 15.2～20 ng/mL。本组无促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤、混合性腺瘤患者。本组患者中46例获得随访，随访时间21～45个月，平均34.3个月。

2.2治疗情况60例患者中大体全切42例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤27例，其中内分泌治愈8例。术前视力障碍34例，术后改善32例。

肿瘤直径>4 cm的34例腺瘤中，大体全切18例，大部切除9例，部分切除7例；功能性腺瘤14例，其中内分泌治愈2例；术前视力障碍24例，术后视力改善22例。34例中，Knosp 分级0～2级腺瘤大体全切10例，内分泌治愈1例；Knosp分级3级腺瘤大体全切5例，内分泌治愈1例；Knosp分级4级腺瘤18例，大体全切3例，其中9例功能性腺瘤术后均未达到内分泌治愈标准。

Knosp分级3～4级的41例侵袭性腺瘤中，大体全切23例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤21例，其中内分泌治愈6例；术前视力障碍24例，术后视力改善22例。41例中，Knosp分级3级腺瘤大体全切18例，内分泌治愈4例；Knosp分级4级腺瘤大体全切5例，内分泌治愈2例。

复发或残留腺瘤共17例，其中大体全切12例，大部切除2例，部分切除3例；功能性腺瘤7例，其中内分泌治愈1例；术前视力障碍12例，术后视力改善10例。

2.3手术并发症再手术患者5例，其中肿瘤残留1例，术区出血1例，随访过程中复发3例。术后发生电解质紊乱4例，均为低钠，经静脉补充3%氯化钠液后纠正。脑脊液鼻漏3例，经腰大池持续引流治愈。术后尿量增多1例，长期口服去氨加压素控制。术区出血1例，术后出现视力下降、意识模糊，复查CT示瘤腔积血，经再次手术行血肿清除术，术后出现垂体前叶功能低下，给予激素替代治疗(甲状腺素片、泼尼松片口服，丙酸睾丸酮肌内注射)，出院时呈嗜睡状态。术后睾酮、甲状腺激素水平低下但临床无症状、无需替代治疗的患者未统计在内。

3讨论

垂体瘤是颅内常见肿瘤。有研究[2]表明，在我国20～59岁人群中，垂体瘤占脑肿瘤的45.12%，是发病率最高的脑肿瘤。目前，内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术已非常成熟，但对某些类型(如垂体巨腺瘤、侵袭性腺瘤、复发或残留腺瘤等)仍有手术难点。内镜手术有如下优势：(1)视野宽广，观察角度灵活，盲区少。鞍底结构辨认可靠，配合术中导航，不需X线引导[3]；(2)照明、取景紧邻病变，术野光照好，手术器械不遮挡视野；(3)不使用扩张器，经双侧鼻腔操作，器械移动的范围、灵活性好。理论上，内镜在复杂垂体瘤手术中可能具有优势，但仍有待更多临床资料证实。

本组患者肿瘤直径>4 cm的巨腺瘤中，Knosp分级0～3级的16例中有15例大体全切；Knosp分级4级的18例大体全切3例。该结果表明肿瘤体积对于内镜下手术的大体全切率影响不大，肿瘤的侵袭程度(尤其是向海绵窦侵袭)是影响大体全切率的重要因素。切除巨腺瘤时，使用0°或30°内镜，侧方肿瘤易于在直视下切除。如肿瘤凸向蝶鞍较多，可咬除鞍结节骨质，抬起鞍结节硬膜，使用30°或70°内镜在直视下切除。当肿瘤质地较韧，术中不能塌陷，或肿瘤大部位于蝶鞍上时，内镜较显微镜有明显优势。本研究认为，内镜手术在垂体巨腺瘤术中具有优势，与文献[4]结论相同。内镜下手术可拓展经鼻垂体瘤手术的适应证，主体位于蝶鞍上的肿瘤也可以首选经鼻手术。

Knosp分级3级的腺瘤，肿瘤突破海绵窦内侧壁，侵入海绵窦段颈内动脉外侧，但未对其形成包绕。对于该类腺瘤，使用30°或70°内镜，沿被肿瘤破坏的海绵窦内侧壁追踪切除海绵窦内肿瘤，多数情况下可实现全切。在切除海绵窦内肿瘤时，以流水持续冲洗术野，同时使用吸引器和刮匙双器械操作，以保证术野清晰。Knosp分级4级的肿瘤广泛侵入海绵窦，包绕颈内动脉，是最难全切的类型。Cappabianca等[5]将内镜下经鼻蝶海绵窦入路分为内侧入路和外侧入路。内侧入路中，鞍底硬膜切开范围不超过海绵窦段颈内动脉，主要通过海绵窦内侧壁切除侵入海绵窦内的肿瘤。外侧入路需切除中鼻甲、上颌窦后壁、后组筛房，磨除部分翼突，暴露蝶窦侧隐窝，广泛切除海绵窦下壁。硬膜切开范围自颈内动脉外侧壁延伸至海绵窦外侧壁，暴露第Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ颅神经[5-6]。外侧入路虽然可以更大程度地切除侵入海绵窦外侧的肿瘤，但鼻腔结构损伤大，术中对海绵窦内的血管、神经结构影响较大，术后海绵窦段颈内动脉缺乏骨质保护。本组患者均未行中鼻甲切除术，多数患者使用内侧入路切除海绵窦内肿瘤；少数患者因蝶窦后壁骨质被肿瘤广泛侵袭破坏，通过外侧入路切除海绵窦内肿瘤。本组Knosp分级3级的腺瘤大体全切率为90%(18/20)，Knosp分级4级的腺瘤大体全切率为23.8%(5/21)，低于相关报道[7-8]。但Dehdashti等[9]认为，为避免损伤颈内动脉、海绵窦内颅神经，应保留海绵窦内的残存肿瘤，后期行放射治疗。

本组复发或有肿瘤残留的患者17例，其中大体全切12例。该组患者既往手术均为显微镜下经鼻蝶手术，肿瘤残留的原因为术中鞍底骨窗范围偏小或肿瘤质地较韧，造成术野外的肿瘤无法切除。内镜下再次手术时往往需要扩大鞍底骨窗，且肿瘤和纤维瘢痕混杂，需双手双器械操作；当手术到达肿瘤边界时，仍可清晰显示海绵窦内侧壁、鞍膈等正常结构，从而明确肿瘤是否全切。本研究结果表明，内镜手术在切除残留或复发垂体瘤时具有优势，和文献[10]报道类似。

对于分泌型微腺瘤，除切除肿瘤本身外，还应切除瘤周薄层垂体组织。因此，对于功能性腺瘤而言，大体全切往往不能内分泌治愈。本组功能性腺瘤中内分泌治愈率为29.6%(8/27)，低于功能性垂体腺瘤的平均治愈率[11]。但有效的手术切除可缓解肿瘤占位效应，降低肿瘤负荷，减少药物剂量，使肿瘤局限，便于放射治疗。

本组所有手术均在导航辅助内镜引导下完成，在切除巨腺瘤时，导航可明确肿瘤切除的程度；切除侵袭性腺瘤时，导航可确定鞍底切除的范围、颈内动脉的位置、手术器械在海绵窦内的位置。导航的应用使复杂垂体瘤手术变得安全，本组无损伤颈内动脉、鞍上结构等因术中迷路引起的并发症。

本研究结果表明，内镜手术治疗垂体巨腺瘤、侵袭性垂体腺瘤、复发或残留垂体腺瘤时均有优势，和文献[4,8,10,12]报道相似，但内镜手术对Knosp分级4级的垂体腺瘤及复杂功能性腺瘤的疗效仍有待进一步提高。通过外侧入路可进一步提高Knosp分级4级垂体腺瘤的切除率，但可能增加相关并发症；而对于复杂功能性腺瘤，则需在术后结合化疗和放疗。内镜经鼻蝶手术的相关解剖认识、入路方法仍有优化和拓展的空间，随着更多手术病例的积累，相信内镜经鼻蝶垂体瘤手术将在复杂垂体瘤治疗中占重要地位。

参考文献

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Neuronavigation-Guided Pure Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery for Complex Pituitary Adenomas

XUEYajun1ZHAOYaodong1CUIDaming2SHENZhaoli2LOUMeiqing11.DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China； 2.DepartmentofNeurosurgery,TheTenthHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200072,China

AbstractObjective：To analyze the efficacy of neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the surgical removal of complex pituitary adenomas. Methods: The clinical data of 60 patients who received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for complex pituitary adenomas from Apr 2010 to Sep 2012 was retrospectively analyzed.These patients had one or more characteristics which including tumors more than 4 cm in size(34 patients),Knosp grade 3-4(41 patients),recurrent or residual tumor(17 patients).All patients received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery and neuronavigation was used.Neuro-ophthalmological,neuroimaging and endocrinological examination were performed postoperatively. Results: There were 33 nonfunctional adenomas and 27 functional adenomas.Overall,the tumors were gross totally removed in 42 patients,subtotal removed in 11 patients and partially removed in 7 patients.Postoperative visual acuity was improved in 32 patients,endocrine remission was achieved in 8 patients.The gross total removal was achieved in 18,23 and 12 patients for tumors more than 4 cm in size,Knosp grade 3-4 adenomas,recurrent or residual adenomas, respectively.The postoperative complications included electrolyte disturbances in 4 patients,cerebral spinal fluid leakage in 3 patients,insipidus in 1 patient.And 1 patient had visual impairment,hypopituitarism and hypersomnia caused by postoperative hemorrhage.And 5 patients had reoperation. Conclusions: Neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is safe and effective for complex pituitary adenoma.The effectiveness of that approach for invasive pituitary adenomas(Knosp grade 4) and complex functional adenomas still need to be promoted.

Key WordsGiant pituitary adenoma；Invasive pituitary adenoma；Recurrent pituitary adenoma；Neuroendoscopy；Pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery；Neuronavigation

中图分类号R736.4

文献标识码A