扣眼法穿刺动静脉内瘘发生感染的原因分析及护理

丁青 朱元琴

扣眼法穿刺动静脉内瘘发生感染的原因分析及护理

丁青 朱元琴

维持性血液透析患者动静脉内瘘（以下简称“内瘘”）常用的穿刺方法有绳梯法、区域法、扣眼法[1]。扣眼法穿刺并发症发生率低，与绳梯法相比对内瘘血管的长度要求相对亦较低，因此较适合我国患者[2]。但国内外文献均有报道在使用扣眼法穿刺后，内瘘感染的发生率有所上升[3-5]。2011年10月至2014年5月我院对62例维持性血液透析患者的内瘘实施扣眼法穿刺，有8例患者发生内瘘感染，经过精心的治疗及护理，感染均得以控制，内瘘功能恢复，现将发生原因和护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组62例患者，男29例，女33例；年龄17～82（60.13±6.14）岁；其中慢性肾炎25例，糖尿病肾病30例，多囊肾5例，高血压肾病2例。30例患者因内瘘血管条件差，可穿刺的血管短，无法进行绳梯法穿刺，采用扣眼法穿刺；其余32例采用绳梯法穿刺5个月后改用扣眼法穿刺。

1.2 方法 扣眼法穿刺操作要点：每次经相同的进针点锐针穿刺，采用相同的进针角度、深度，穿刺6～8次后形成皮下隧道，即扣眼；在扣眼形成后改用钝针穿刺，进针前消毒皮肤时，将扣眼口的血痂去除，手持钝针由扣眼口往里轻轻推送，或旋转进入血管。

1.3 结果 62例患者中有8例患者发生内瘘感染，其中60岁以上患者1例，30～59岁7例；糖尿病患者3例，慢性肾炎患者3例，高血压肾病患者1例，多囊肾患者1例；累计11例次。其中1例次患者表现为穿刺点及内瘘周围组织红、肿、热、痛，无畏寒、发热等全身症状；B超检查提示局部液性暗区，大小为1cm×2cm；查血白细胞11×109/L，C反应蛋白24mg/L；穿刺点分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌；予盐酸万古霉素（美国礼来公司，0.5g/支）0.3g静脉滴注，1次/3d，共5次；周围组织予止痛消炎软膏（浙江康恩贝制药有限公司，450g/瓶）涂擦；10d后局部症状好转，15d后伤口愈合；重新选择穿刺点实施扣眼法穿刺。其余10例次患者表现为穿刺点炎性渗出，2例次患者有坏死的血痂，扣眼口处小脓点，刺破后有少许渗出物；周围组织无红、肿、热、痛，扣眼处按压有轻微疼痛；渗出物细菌培养阴性；予安尔碘皮肤消毒剂（上海利康消毒高科技有限公司，50ml/瓶）于扣眼处消毒，用红霉素软膏（豫新国际龙源药业有限公司，10g/支）涂擦，局部敷贴覆盖；该10例次患者均局部炎症反应消退，继续原穿刺点扣眼法穿刺，无不良反应。

2 原因分析及护理

2.1 知识缺乏 部分患者不理解内瘘感染所造成的危害，透析前未对内瘘侧肢体进行清洁，透析后24h内瘘穿刺点接触水及涂擦药膏等，这都增加内瘘感染的发生率。动静脉内瘘需要医患双方共同维护，我们应对患者进行反复多形式的健康宣教，加强其自我保健意识，用举例的方式向依从性差的患者说明内瘘感染的危害；指导患者透析前用肥皂水清洗内瘘侧肢体，避免自行用手去痂，避免搔抓。本组患者中有30例糖尿病患者，对抵抗力差的糖尿病透析患者加强饮食宣教，控制血糖，强调饮食营养的重要性，保证蛋白质、脂肪、糖类及维生素、矿物质的平衡摄入，以增强抵抗力。

2.2 穿刺处消毒不彻底 金黄色葡萄球菌是引起内瘘感染最常见的细菌。局部消毒时消毒面积小，待干时间短，去痂前未正规消毒，消毒后穿刺前用手指触摸穿刺部位等都易导致感染的发生。我院要求护理人员将消毒范围增加到8cm×8cm，以扣眼点为中心消毒2～3次，消毒后充分待干，不可再次污染消毒区。

2.3 去痂方法不正确 严格按照规范的操作流程进行穿刺是预防内瘘发生感染并成功穿刺的关键[6]。若去痂方法不正确，未充分软化血痂，可致取痂不完整。去痂的工具选择非常重要，当用锋利的器具去痂时容易损伤扣眼周围的正常组织和扣眼口。我院要求去痂困难的部分患者先在家中用热毛巾湿敷扣眼处，后由医务人员在扣眼处湿敷0.9%氯化钠溶液棉球5～10min，再用安尔碘皮肤消毒剂消毒后取痂。充分软化后的血痂边界完整，可用穿刺钝针或12号针头斜面去痂，基本能容易、迅速地去除血痂，充分暴露扣眼口，为成功穿刺创造条件。

2.4 穿刺手法不正确 错误的穿刺手法不但会导致穿刺失败，还可能破坏皮下隧道，导致假隧道的形成，同时反复进针加大了感染风险和再次穿刺的难度[6]。为提高穿刺成功率，我院要求护理人员采用拇指和食指捏住针翼后，轻轻地旋转针管，沿着隧道滑行进入血管腔的穿刺手法；当进针困难时，不可反复用蛮力进针，可先退出钝针，看准扣眼点，换角度或换方向旋转捻进；如果仍有困难，可由其他护理人员穿刺，以最大程度减少对内瘘的损伤并提高穿刺成功率。

3 小结

扣眼法穿刺动静脉内瘘发生感染的常见原因有患者卫生习惯不良、护理人员未彻底消毒穿刺处、去痂及穿刺手法不正确等。护理人员应做到对患者正确、反复地健康宣教、彻底地消毒及准确、完善地去痂和穿刺手法，以减少内瘘感染的发生，延长动静脉内瘘的使用寿命，从而提高血液透析患者的生存质量。

[1]梅晓蓉,郑茜茜,陈怡,等.血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理[J].护理学报,2013,20(3):30-31.

[2]王文娟,吴春燕,应迎娟,等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志,2009,44(2):180-181.

[3]王文娟,吴春燕,应迎娟,等.自体动静脉内瘘扣眼法穿刺并发症的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2014,7(13):684-685.

[4]Van Loon M M,Goovaerts T,Kessels A G,et al.Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique[J].Nephrology dialysis transplantation,2010,25(1):225-230.

[5]Chow J,Rayment G,San Miguel S,et al.A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications[J].Journal of Renal Care,2011,37(2):85-93.

[6]吴春燕,蒋欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48(11):1033.

2014-11-21）

（本文编辑：李媚）

322000 义乌市中心医院血液净化科

朱元琴，E-mail：ywzhuyuanqin@sina.com