足月妊娠合并腹内疝回肠坏死1例

李素芳

●病例报告

足月妊娠合并腹内疝回肠坏死1例

李素芳

患者22岁，G1P0。因“停经37+2周，下腹痛2h”于2013年4月11日2时55分诊断为G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆收住入院。患者既往体健，孕期曾因“腹痛待查”在本院住院3次，每次予保胎、解痉等治疗后好转出院。入院时查体：宫高30cm，腹围88cm，枕左前位，胎心率130次/min，头先露，未入盆，宫缩不规律、弱，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量各径线无明显异常。入院后患者出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物，伴持续性剧烈腹痛，难忍，坐卧不安。查体：腹膨隆、无压痛及反跳痛。患者腹痛程度与宫缩强度不符；查血、尿淀粉酶均在正常范围，考虑合并其他急腹症可能。根据目前胎儿已足月，患者腹痛难忍，强烈要求剖宫产终止妊娠，遂于4月11日6时30分行急诊子宫下段剖宫产术。术前诊断：G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆，腹痛待查？术中见淡血性腹水200ml，予吸引液体后取子宫下段横切口，以左枕横位取出一男活婴，体重3300g，Apgar评分好，胎盘、胎膜自娩完整，清理宫腔后缝合子宫切口，进一步探查见：距回盲部约10cm处有一粘连束带，部分小肠肠管自束带处疝入。立即请外科医生上台，考虑腹内疝，改全身麻醉，延长切口，松解粘连束带，见长约30cm回肠肠管，色黑，予温0.9%氯化钠溶液浸泡约15min未见明显好转，考虑回肠坏死，即行回肠部分切除+肠吻合术。术后切除标本病理检查示：（部分回肠）肠壁全层及肠周淋巴结4枚均出血明显，肠上皮坏死，部分区域脱落，符合出血性坏死。术后予头孢唑肟+奥硝唑针抗感染及补液支持治疗。患者恢复良好，4月25日出院。出院诊断：G1P1，孕37+2周，左枕横位难产活婴，腹内疝伴部分回肠坏死。

讨论 妊娠合并肠梗阻临床罕见，国外文献报道发病率0.033%～0.059%[1]，国内报道发病率0.034%～0.042%[2]。妊娠合并肠梗阻以粘连性肠梗阻（多因盆腔手术所致）为最多，占55%；其他引起肠梗阻的原因中，肠扭转占25%，肠套叠占5%，恶性肿瘤、阑尾炎及肠疝占5%，其他占10%[3]。

临床上足月妊娠合并腹内疝回肠坏死报道少见。腹内正常或异常腹内间隙、裂孔的存在，为腹内疝发病提供了解剖学基础，而妊娠晚期腹内压增高，促进了腹内疝的发生。妊娠合并腹内疝肠坏死容易误诊、漏诊，可能原因有：（1）临床发病罕见；（2）腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便等肠梗阻症状不典型；（3）妊娠晚期增大子宫将壁腹膜向前顶起使得腹部体征不明显；（4）产科医生和孕妇本身对妊娠期间放射线检查（CT、腹部X线检查）的担心，以至于因患者缺少放射线检查而误诊。有数据显示妊娠合并肠梗阻的孕产妇病死率为6%，胎儿死亡率为26%，一旦发生肠穿孔，孕妇病死率达71%[4]，其死亡率与未及时诊断及手术、术前准备不充分直接相关。因此当高度怀疑妊娠合并肠梗阻时需及时行超声检查，能早期发现X线不能显示的肠管扩张和积液现象。超声检查诊断依据是：（1）肠管扩张，小肠3～4 cm，结肠4～5 cm；（2）肠管蠕动活跃，肠管内以液性为主的液气混合回声呈漩涡状来回流动，或以气体为主滚动性强光团回声；（3）肠壁水肿，环形黏膜皱壁增厚呈“鱼刺征”[5]。对于放射性检查，美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期影像学诊断指南[6]认为，没有哪一种诊断性检查的放射剂量足以影响发育中的胚胎或胎儿。诊断性放射检查一般暴露剂量≤0.05Gy，并不增加胎儿先天畸形、胎儿生长受限及流产的风险（妊娠8～15周应尽量避免）。腹部X线检查可见肠段扩张、积液和气液平面；必要时在与患者家属沟通取得同意后行腹部CT检查，CT检查对妊娠期腹痛的诊断有重要帮助[7]。

回顾病史，患者孕期多次腹痛待查入院，可能原因为粘连束带形成疝引起的慢性不完全性肠梗阻，主要表现为间歇性上腹痛，无明显恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排气、排便等症状，住院期间通过解痉、对症支持等保守治疗后可能疝内容物自行脱出，症状缓解。而本次入院患者腹内疝发展成完全性肠梗阻，腹痛剧烈，且胎儿已足月，故有急诊手术指征，术后母儿预后良好。临床医师必须从本病例吸取经验，当患者腹痛程度与宫缩不符，腹胀程度与孕周不符，或难以用其他原因解释的呕吐反复出现时，要高度怀疑妊娠合并肠梗阻可能，若经保守治疗效果不佳或症状进行性加重，则有剖腹探查手术指征。

腹内疝均需手术治疗，如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳；如已绞窄坏死，则切除坏死肠段，再行断端吻合。对于是否终止妊娠仍有争议，既往认为外科手术对妊娠子宫影响很大，主张在促胎肺成熟基础上同时行剖宫产术[8]。也有学者提出，对于孕周＜34周的患者，若无产科指征，可先行外科手术治疗，术中尽量操作轻柔，术前术后积极给予保胎治疗；孕周≥34周时因膨大的子宫使术野难以暴露，难以操作，先行剖宫产术再行肠梗阻手术[9]。

[1]Epstein S B．Acute abdominal pain in pregnancy[J]．Emerg Med ClinNorth Am, 1994,12:151-165.

[2]李映桃,陈敦金,李伟明.妊娠合并肠梗阻10例临床分析[J].实用医学杂志,2003,19(8): 886-888.

[3]Sharp H T.The acute abdomen during pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,2002, 45(2):405-413.

[4]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:176-177.

[5]梅贺之.B超在急腹症病因诊断中的应用[J].中国误诊学杂志,2004,4(9):1460.

[6]ACOG Committee Opinion.Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy [J].ObstetGynecol,2004,104(3):647-651.

[7]Lazarus E,William W,Smith M,et al.CT in the evaluation of nontraumatic abdominalpain in pregnant women[J].Radiology,2007,244(3):784-790.

[8]刘杨,石刚.妊娠合并肠梗阻的临床诊疗进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008,4(1):51-53.

[9]Redlich A,Rickes S,Costa S D,et al.Small bowel obstruction in pregnancy[J].Arch GynecolObstet,2007,275(5):381-383.

（本文编辑：李媚）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

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本刊编辑部

2014-01-13）

317300 仙居县人民医院妇产科