基于JCI标准的医疗机构放射安全管理计划制定

包莹颖 赵彩莲 金雯

●医学论坛

基于JCI标准的医疗机构放射安全管理计划制定

包莹颖 赵彩莲 金雯

随着患者就医需求的不断增加，医院工作量也随之大幅度增加，放射部门的工作负荷也日趋饱和，在满足放射诊疗数量和质量的情况下同时保障放射部门工作人员、患者和公众的安全，医院需要制定一个全面的放射安全管理计划来保证全院放射部门安全管理的同质化。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）标准中要求医院有放射安全管理计划，该计划在全院放射部门落实并有书面记录[1]。本文根据JCI标准的要求结合我院日常放射安全管理工作进行放射安全管理计划的制定。

1 以放射诊疗领域法律法规为依据，制定放射安全管理制度和文件

全面收集放射诊疗领域法律法规和国家标准，作为医院放射安全管理方法的依据。目前使用的法律法规主要包括：《职业病防治法》、《放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《放射性物品库风险等级和安全防范要求》等[2-3]。根据上述法律法规，制定适用于各放射部门制度和文件，各放射部门以全院放射安全制度和文件为依据，根据部门自身特点制定科级放射安全制度和操作规程。

2 根据放射安全的定义，制定全院放射安全计划的管理目标

放射安全管理目标要适用于全院所有放射部门，包括放射科、介入科、放疗科、核医学科以及其他具备放射性同位素和医学放射设备的部门。该目标应确保工作人员、患者和公众得到正当的放射防护；确保放射性同位素的存储、使用及随之产生的放射性废弃物的安全处置；确保工作人员接受放射安全相关的入职及继续教育；确保放射诊疗过程中的不良事件都有报告程序、记录、调查。

3 进一步完善医处科三级放射安全管理体系的上下联动机制

充分利用院处科三级的放射安全管理体系[4]，进一步明确放射安全委员会职责，包括监督放射诊疗和放射安全与防护管理制度的制定和落实；定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；监督放射诊疗工作人员《辐射安全与防护培训》和《放射工作人员证》培训情况；监督放射诊疗工作人员个人剂量监测结果和职业病体检结果；监督制定放射事件应急预案并组织演练；监督放射安全相关不良事件的收集以及后续的处置等，形成自上而下有效的放射安全管理机制。

4 收集放射安全管理需要的数据和资料，对数据进行分析评估

4.1 明确数据和资料的收集范围 由放射安全委员会、各放射部门以及有关职能部门收集放射安全与防护及风险缺陷等方面的资料，包括放射执业相关法律法规符合情况；放射防护设备检测报告；工作人员个人剂量监测、职业病健康体检异常的分析报告；大型医用设备配置许可证及使用记录；大型医用设备上岗合格证的持有情况；放射安全委员会组织放射安全与防护各科室年度自查报告；放射安全与防护突发与不良事件报告记录；规章制度、操作程序落实记录；放射性废弃物处理记录。

4.2 对收集的数据进行分析和评估 有关职能部门和各放射部门负责对资料和数据进行分析评估，针对存在的放射安全问题制定改进措施，上报放射安全委员会审议并提出意见，并以此作为职能部门和各放射部门质量改进和修改计划的依据。

5 基于放射安全风险评估，针对不同人群、放射场所、放射设备及放射废弃物制定放射安全管理措施

5.1 针对患者、特殊人群和公众制定放射安全管理措施 根据《放射诊疗管理规定》和《医疗照射放射防护基本要求》[5]，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则对患者和受检者进行诊断应当按照操作规程，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护；对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；对受孕后8～15周的育龄妇女，非特殊需要不得进行下腹部放射影像检查；非必须陪同人员不得进入检查室，如需陪同必须穿戴防护衣；严格执行各种设备操作规程，确保质量，避免重复照射。在不影响诊断的前提下，尽可能采用高电压、低电流和小光圈；各X射线机房内配备必要的辐射防护用品，X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施，并嘱陪同人员尽量远离X线球管。

5.2 针对工作人员制定放射安全管理措施 根据《职业性外照射个人监测规范》[6]，规定剂量计佩带在人体躯干前方中部位置，一般在左胸前；当辐射主要来自人体背面时，剂量计佩带在背部中间。对于工作中穿戴铅围裙的场合(如医院放射科)，通常佩带在围裙里面躯干上的剂量计估算工作人员的实际有效剂量。各放射部门每季度上交剂量计至保健科集中更换；进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计；在某些情况下，如放射性同位素诊疗、心脏介入操作时，员工除佩戴常规个人剂量计外，还应使用合理有效的防护用具,如铅衣、铅屏风、铅围脖、铅围裙等；操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档；从事放射工作的妇女妊娠期间不得安排参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作；哺乳期间应避免接受职业性照射。

5.3 针对放射设施制定放射安全管理措施 根据《放射诊疗管理规定》、《工作场所职业病危害警示标识》[7]，规定放射诊疗工作场所在入口处设置醒目的电离辐射警告标志及必要的文字说明。放射性同位素及放射性废物的设备、容器和废物储存场所设置醒目的电离辐射警告标志及必要的文字说明；放射治疗场所要确保多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置有效并处于工作状态；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪，有效并处于工作状态。

5.4 针对放射设备制定放射安全管理措施 根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《医疗器械监督管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《放射诊疗管理规定》，从放射设备和放射防护设备的选购、检查和验收、校准及检测、使用和维护、故障维修、报废以及不良事件管理等方面制定管理措施。

5.5 针对放射性废弃物制定放射安全管理措施根据《医用放射性废物管理卫生防护标准》[8]，规定放射性同位素注射后的针筒连同针头置入双层铅罐内或外部有屏蔽的污物桶内封存，密封桶上应注明电离辐射标记，并在罐身显著位置上注明废物类型、同位素种类、比活度范围和存放日期，待经过10个半衰期后作为一般医疗垃圾处置；患者的排泄物置于专用化粪池内至10个半衰期后作为一般排泄物处置；制定预防发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施，贮存室的显著位置设安全警戒信号；密封放射源的废弃和处理履行登记手续，并存档备查；工作人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施，防止超剂量照射。

6 加强对放射工作人员的管理，进一步落实放射安全管理

6.1 对放射工作人员资质和权限进行管理 确保从事放射工作的人员都持有并保持《放射工作人员证》、《辐射安全与防护培训合格证书》，操作CT、MRI、直线加速器等大型医用设备的工作人员需持有《大型医用设备上岗证》；确保各放射部门工作人员都按照准入及操作权限的制度及程序开展各级工作。

6.2 建立放射工作人员健康档案管理体系 对新从事放射工作的人员进行岗前健康体检，当放射工作人员离岗时，对其进行健康体检；就业后从事放射工作的人员每2年至少接受1次健康体检，若发现异常依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业健康管理办法》进行处理；个人剂量监测仪每季度送交浙江省疾病预防控制中心进行检测1次，对于个人剂量超常按《放射工作人员职业健康管理办法》进行处理；职能科室负责管理放射工作人员的职业健康档案，内容包括个人健康体检档案和个人剂量监测报档案[9]，并将报告结果上报放射安全委员会，并向相应科室反馈。

6.3 对放射工作人员进行岗前培训和继续教育 为了保证新员工入职后能够适应部门工作的节奏，除了医院统一开展的岗前培训外，各部门应对新员工进行部门内的岗前培训；所有工作人员须接受年度Ⅱ类学分继续教育并根据职称接受Ⅰ类学分继续教育。

7 制定放射安全突发事件处理流程

当发生放射安全突发事件时，有效的应对流程和处理方案能够帮助医院在第一时间减少放射对人员的伤害，将损失降到最低。突发事件处理流程应包括放射性同位素被盗事故应急流程；大面积放射源泄漏污染事故的应急流程和人员误照或误用放射性药物的应急程序等。

8 加强异常事件上报的管理和分析，持续改进放射安全

当放射部门内发生异常事件时，应准确地收集与事件相关的资料，并上报医院异常事件上报系统。相关职能部门对异常事件进行分析，寻找放射安全方面存在的问题和隐患，寻求减少今后异常事件发生的方法。与部门负责人一起讨论改进问题的方法，包括制定教育计划及紧随的措施，做到持续改进放射安全。

[1]Department of Publications of Joint Commission Resources.Joint Commission International Accreditation Standards for hospitals [M].IL,U.S.A,2014.

[2]马利毅,王建英.我国核安全法规概述[J].辐射防护通讯,2007,27(2): 39-42.

[3]朱伟清,汤国祥.上海市放射源探伤辐射防护管理现状与改进[J].辐射防护通讯,2006,26(4):23-26.

[4]张雷,哈维超,柴大夏.医疗机构放射卫生工作管理实践探索[J].现代医院管理,2008,3:1-3.

[5]GBZ 179-2006.医疗照射放射防护的基本要求[S].

[6]GBZ 128-2002.职业性外照射个人监测规范[S].

[7]GBZ 158-2003.工作场所职业病危害警示标识[S].

[8]GBZ 133-2002.医用放射性废物管理卫生防护标准[S].

[9]赵伯明,张纪恩,余彬彬,等.某医院放射防护监督管理30年[J].中国辐射卫生,2007,16(3):288-289.

2015-01-28）

（本文编辑：李媚）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院质量管理部