改良阴道完全封闭术治疗复发性严重盆腔器官脱垂的临床护理

金圣毅 周坚红

改良阴道完全封闭术治疗复发性严重盆腔器官脱垂的临床护理

金圣毅 周坚红

随着人口老龄化，女性的盆底功能障碍性疾病的发病率逐年上升，其中以盆腔器官脱垂（POP）为常见问题。研究发现已行手术治疗的POP患者中约有1/3因症状复发而需再次手术[1]。对于老年体弱、无阴道性交要求者，阴道封闭术是一种安全、能缓解排尿及排便困难、疗效持久、满意度高的良好术式[2]。浙江大学医学院附属妇产科医院于2005年10月至2014年6月为复发性严重POP患者施行了改良阴道完全封闭术，术后效果良好，现将护理特点和体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者，年龄51～82（66.1± 5.5）岁；产次2～5（3.3±0.4）次；均为因子宫脱垂行阴式全子宫切除术加单纯阴道壁修补术后再次出现POP的患者。本次手术距子宫切除术的间隔时间为5～22（11.5±3.5）年；盆腔器官脱垂定量分期（POP-Q分期）均为Ⅲ～Ⅳ期，其中合并排尿异常6例、排便困难1例、高血压6例、糖尿病1例。

1.2 方法 术前均详细询问病史，行全面的体格检查、妇科检查及辅助检查，了解患者的一般状况，并进行常规阴道分泌物、动态心电图、心脏超声、肺功能检查。本组患者年龄大，合并有高血压、糖尿病等，均需内科、麻醉科医生会诊确认患者对手术的耐受程度；合并高血压的患者术前血压控制在（140～150）/90mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖值控制在5.6～8.0mmol/L；合并尿失禁患者行尿流动力学检测，明确尿失禁类型。患者均采用持续硬膜外麻醉实施改良阴道完全封闭术[3]。手术操作主要步骤如下：阴道筋膜间隙注射0.9%氯化钠注射液，分离去除阴道黏膜，缝合膀胱、直肠筋膜，将膨出的膀胱筋膜和直肠筋膜对合缝合，考虑到该类患者多存在尿道膨出，或可能存在潜在的压力性尿失禁，同时行耻骨尿道韧带加固术或尿道折叠缝合术或经闭孔无张力吊带尿道中段悬吊术（TVT-O）。

1.3 结果 本组患者均术程顺利。术中出血量80～250（147.5±4.2）ml；手术时间90～180（125.3±5.6）min；术后住院时间7～15（9.6±2.1）d；术后随访时间6个月～8.5年，除失访1例、因内科疾病死亡3例外，余8例患者未见POP复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 13例患者均为严重POP术后再次复发，心理负担重，迫切要求选择治愈率高的手术方案。术前护士应及时了解患者的心理动态，协助医生严格掌握手术的适应证。多年来，阴道封闭手术对POP的治愈率为91%～100%[1]，但是鉴于阴道封闭术是在牺牲阴道性功能的基础上治疗POP，我们除了解患者对当前和将来有无阴道性交的需求外，还应征得其对阴道本身的保留及自身形象方面的意见。此外，护士还应考虑有部分患者术前因POP严重而对性生活无兴趣，术后随着此问题的解决而重新有了性活动要求的可能性[4]，文献报道阴道封闭术后的后悔率为3%～9%[5-6]。为此护士应向患者和家属耐心讲解目前该疾病的治疗进展、可供选择的治疗方案、手术的方法、配合要点和注意事项，尤其是要明确手术必须以牺牲阴道性功能为前提，在充分知情同意的基础上接受手术。本组患者术后随访调查主观感觉均满意，无患者表示悔意。

2.1.2 阴道准备 术前3～5d患者每天用0.5%聚维酮碘溶液坐浴，对阴道脱出组织有炎症表现者予以红霉素软膏、雌三醇软膏局部外用。术前用5%聚维酮碘溶液阴道冲洗1次，操作时动作轻柔，以免损伤脆弱的阴道黏膜。

2.1.3 肠道准备 术前3d患者进无渣半流质饮食，并口服诺氟沙星胶囊2粒，3次/d；术前1d下午4：00起将复方聚乙二醇电解质散4盒加温开水4 000ml口服，首次服用600～1 000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完；术前1d晚餐进流质饮食；常规术前禁食12h，禁水4h。

2.2 术后护理

2.2.1 密切监护 术后密切心电监护，监测血压、血氧饱和度、呼吸等指标；适当控制补液量和输液速度，防止心脑血管意外的发生；合并糖尿病的患者加强血糖监测，预防术后低血糖和酮症酸中毒的发生；同时密切关注会阴部敷料的渗血情况，观察有无会阴血肿和水肿发生。

2.2.2 饮食指导 患者术后6h起可进流质饮食，肛门排气后可选择半流质饮食。一般流质饮食2d，半流质饮食2d。加强饮食的管理是为控制延迟排便，有利于伤口愈合、降低感染风险。

2.2.3 导管护理 做好导尿管的护理是控制泌尿系统感染的关键[7]。术后一般留置导尿管4d，注意妥善固定，防止扭曲、受压。用0.5%聚维酮碘棉球行会阴冲洗2次/d。指导患者多饮水以达到冲洗尿道的目的。拔导尿管前间断开放导尿管以锻炼膀胱功能，拔管后鼓励多饮水。本组患者拔管后，均能自解小便。

2.2.4 预防肺部感染 由于老年患者肺功能减退，伤口疼痛而不敢咳嗽，术后容易发生肺部感染。术后需密切关注血氧饱和度和呼吸变化。我们在术前指导患者如何有效咳嗽，术后协助患者翻身、拍背。有痰液黏稠者，予以雾化吸入配合化痰药物治疗。本组患者无发生肺部感染。

2.2.5 预防下肢深静脉血栓 患者术后一般卧床3～5d。因患者年龄大、截石位手术、手术损伤及失血、术后卧床时间长、活动少、血液黏稠、血流缓慢以及血管壁的损伤等因素都容易引起下肢深静脉血栓。患者术后6h取去枕平卧位，6h后协助下行翻身活动，12h后可抬高下肢20°～30°。我们指导家属被动按摩患者下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌以促进血液循环。术后24h后鼓励并督促患者在床上主动做足屈伸运动，拔除导尿管后鼓励适当下床活动。本组患者无发生静脉栓塞。

2.3 出院指导和随访2.3.1 出院指导 患者出院后应注意休息，3个月内免提重物（≥5kg）和重体力劳动，避免增加腹压的行为和生活习惯，如长时间站立或下蹲。患者应注意饮食，尽量选择清淡易消化食物，避免便秘和慢性咳嗽。教会患者盆底肌肉锻炼（缩肛运动），每次进行3～5s后放松，持续15～30min，2～3次/d。盆底肌功能锻炼是盆底功能障碍性疾病康复治疗的首选方法，具有不受时间、地点及体位限制的特点，但由于动作单调、练习过程乏味，患者往往不能很好地坚持，需要我们指导及家属鼓励和督促。

2.3.2 术后随访 患者术后8～12周门诊复查，检查阴道前庭情况，行B超检查了解盆腔情况。首次复查后如无特殊情况，每3个月复查1次至术后1年，1年后每半年复查1次。

3小结

阴道封闭术的历史可以追溯到150年前，对于阴道封闭术治疗POP的疗效已得到肯定，但术后常见并发症尿失禁。实施改良阴道完全封闭术的目的正是为了预防术后尿失禁的发生。接受手术的患者年龄大，多存在内科合并症，这对手术的安全性是一个挑战。为此，加强围术期的护理对于提高手术的成功率、降低病死率和并发症的发生率具有非常重要的意义。改良阴道完全封闭术对治疗复发性严重POP的无性生活要求的高龄妇女是一种安全、有效的手术。为配合手术的顺利开展，我们应重视心理护理；完善术前检查和肠道、阴道准备；加强术后的监护，预防并发症；做好出院宣教和随访。

[1]Partsinevelos G A,Rodolakis A,Athanasiou S,et al.Vaginal evisceration after hysterectomy:a rare condition a gynecologist should be familiar with[J].Arch GynecolObstel,2009,279(2):267-270.

[2] 鲁永鲜,胡蔓萝,王文英,等.阴道封闭术治疗中老年重度盆腔器官脱垂的临床疗效[J].中华妇产科杂志,2010,45(5):331-337.

[3]许正芬,吴裕中,周坚红.改良阴道完全封闭术治疗复发性严重盆腔器官脱垂的临床分析[J].中国计划生育和妇产科,2009,1(6):43-47.

[4]鲁永鲜.阴道封闭术[J].中华妇产科杂志,2011,46(3):227-229.

[5]Von Pechmann WS,Mutone M,Fyffe J,et al.Totalcolpocleisis with high levator placation for the treatment of advanced pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol,2003,189(1):121-126.

[6]FitzGerald M P,Richer H E,Siddique S,et al.Colpocleisis:a review[J].Int Urogynecol,2006,17(3):261-271.

[7]杨佳华,范良红,汪文芳.妇科手术患者医院感染的特点及护理措施[J].中国实用护理杂志,2007,23(8):36-37.

2014-11-21）

（本文编辑：李媚）

310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院门诊部（金圣毅，现在杭州市妇产科医院门诊部工作），妇科（周坚红）

周坚红，E-mail：2120479316@qq.com