创伤性静脉血栓栓塞的评估及预防

刘忠玉，辛景义

创伤性静脉血栓栓塞的评估及预防

刘忠玉，辛景义

创伤是形成静脉血栓栓塞（VTE）的危险因素，创伤性VTE是临床上创伤后患者常见且严重的并发症。提高对创伤性VTE的正确认识、评估及预防血栓的发生尤其重要。本文阐述了创伤性VTE的发病率、发病机制、危险因素、诊断及预防特点，提高临床医师对创伤性VTE的认识，为临床预防及治疗创伤性VTE提供理论支持。

静脉血栓栓塞；创伤；评估；预防

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是创伤后的一个严重并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一[1]。VTE包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）。创伤是形成VTE的危险因素，若不能及时诊断和处理，血栓形成后遗症将长时期影响患者的生活和工作质量，少数并发肺栓塞。

1 发病率

文献报道VTE发病率差异很大，但是否采取预防措施对VTE发病率有显著的影响。创伤患者如果未采取有效的预防措施，DVT的发生率高达80%[2]。Gritsiouk等[3]报道创伤后给予抗凝药物治疗，DVT的发生率降至11.1%。国内也进行了创伤后VTE的统计，陆芸等[4]报告，骨科手术后VTE发生率12.4%。

VTE可发生于全身各部位的静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)VTE是PE栓子的主要来源。不同的部位VTE的发病率也不同。国外文献[5-6]报道，近端VTE发生率为23%～30%；PE发生率为3.O%～11.O%，致死性PE发生率为0.3%～7.5%。SooHoo等[7]报告，膝关节以远单发骨折、髋臼及骨盆骨折是VTE的高危因素，发生率高达20%～60%。

由于VTE的形成因素复杂，不单纯与患者特点及创伤类型相关，虽然创伤性患者采取预防措施后VTE的形成明显降低，但仍没有一种绝对有效的方法能够降低VTE和PE。

2 发病机制

VTE的发病机制尚不完全清楚。1956年Virchow提出的VTE形成理论一直沿用至今，他认为血管内膜损伤、血流滞缓、高凝状态是形成VTE的三大因素。创伤包含了这三种危险因素。创伤引起组织的挤压可直接损伤到静脉血管壁的内膜，同时可能激活内源性及外源性凝血系统，促进血小板的凝聚，纤维蛋白原水平升高。制动或出现休克，均可致血流缓慢。手术及创伤可造成凝血酶原的释放，明显降低纤容系统的活性，增加血小板的黏附性。高凝状态也可以在受伤后迅速发生。严重创伤后，血小板的激活和功能都会增强，释放二磷酸腺苷、血栓烷A2等活性物质。虽然功能可在24 h恢复至正常，但全身血小板的激活状态则一直持续至伤后72 h。Park等[8]研究证实，创伤患者体内凝血酶大量增加，原因并非仅仅是局部的损伤，更主要是由于创伤诱发的全身性凝血系统的激活及抗凝系统的抑制。

3 危险因素

对创伤并发VTE的危险因素的研究，有助于VTE的防治。近年来，有关VTE发生的危险因素分析受到人们的广泛重视。Walenga等[9]对349例严重创伤患者的前瞻性随机研究表明，VTE的发生率为57.6%，认为年龄、下肢骨折、脊髓损伤、入院24 h内输血治疗、手术等因素，显著增加了VTE的发生率。通过Logistic回归分析认为，年龄、输血、手术、下肢骨折及脊髓损伤是独立危险因素。Meissner等[10]认为，肥胖、年龄＞40岁、制动＞3d是血栓形成的独立危险因素。Caprini[11]在VTE危险因素评价中列举了40个危险因素，其中高危因素包括1个月内出现的休克、1个月内发生的多发创伤、下肢关节置换术、1个月内髋部、骨盆或小腿骨折、1个月内因急性脊髓损伤造成的瘫痪。有研究表明，患者的一般情况包括年龄、身体质量指数（BMI）、吸烟史是VTE的独立危险因素[12]。随着年龄的增加，血管发生硬化或扩张，血管壁弹性降低，导致血流缓慢。吸烟者VTE的发生率是不吸烟者的3.275倍，可能是由于吸烟导致血小板聚集性增强，有利于微血栓的形成。BMI增高使血液处于高凝状态，亦是VTE的独立危险因素。唐颖等[13]调查显示男性VTE的发生率高于女性，但是经过多因素分析，男性与VTE的相关性无统计学意义，可能与本组资料男女例数相差太大有关。陆芸等[4]认为，糖尿病、冠心病、高血脂是VTE的高发因素。

4 诊断

多普勒超声诊断下肢VTE具有很高的敏感性，是超声诊断技术的重要发展，提高了下肢VTE的诊断水平。超声是一种无创检查，操作简单，可重复，便于临床推广应用，是目前诊断下肢VTE的首选方法[14]。超声对下肢静脉血栓可做到定位、定范围诊断，通过观察血流束和频谱可确定管腔阻塞程度，观察侧支循环及有无交通支开放[15]。

静脉造影1923年被用于临床，是目前诊断的VTE金标准[16]。但为有创检查，费用较高，且不能用于造影剂过敏、肾功能不全和使用某些降糖药的患者。目前，肺动脉造影仍是诊断PE的金标准。通气/灌注扫描被认为是首选的筛选方法，然而在临床实际诊断和排除工作中，CT扫描更为常用。螺旋CT静脉造影可用于CDS结果不确定和下肢近侧血管超声检查困难的患者。

D-二聚体是胶原纤维蛋白的特异降解产物，能反映体内凝血和纤溶变化，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志之一，是筛选下肢VTE的首选指标[17]。D-二聚体在创伤、肿瘤、炎症、手术和妊娠等情况下均可增高，导致其对下肢VTE诊断效率并不高，主要用于对下肢VTE的排除。目前临床上多采用500 mg/L作为诊断的临界值，低于临界值即排除血栓形成。Wahl等[18]报道，对于早期创伤后患者，正常的D二聚体浓度并不能准确排除下肢VTE形成，D二聚体对下肢VTE诊断的准确性与血栓形成部位有关。D二聚体检测对远心端下肢VTE的敏感性仅为65%，对近心端下肢VTE的敏感性为96%。创伤后急性期静脉血栓形成部位多为远心端静脉，导致了D二聚体检测敏感性及特异性的降低。

5 预防

预防措施主要包括三个方面，即基本预防、机械性预防和药物预防。对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。

5.1 基本预防措施 ⑴术前。创伤骨科患者入院后24小时、术前常规进行双下肢静脉多普勒超声检查。尽量缩短受伤至手术时间，减少患者的制动及卧床时间。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。⑵术中。四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免血管内膜损伤。规范使用止血带，减少止血带使用时间。⑶术后注意补液，多饮水，鼓励患者尽早开始足踝部主动活动，尽可能离床活动。在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢VTE症状时，建议出院前进行双下肢静脉多普勒超声检查。

5.2 机械性预防措施 临床上使用的机械性预防装置主要有，足底静脉泵、间歇充气加压装置、足底静脉泵及梯度压力弹力袜。机械性预防价格低廉，使用简单方便，无出血并发症，尤其适用于抗凝治疗有禁忌证的患者。该措施是利用机械原理，促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢VTE的发生率。

间歇充气加压装置与低分子肝素具有同样的预防效果，有更低的出血倾向[19]。但使用不当会损伤患肢皮肤及血管内皮细胞，减少静脉血流而增加危险因素。创伤患者遭受创伤后，全身处于高凝状态，入院后才给予预防，单独应用机械性预防VTE是不安全的，在临床上常常与药物性预防联合应用。

5.3 药物预防 对于骨创伤患者，药物预防是VTE预防的主要措施。低分子量肝素及Xa因子抑制剂是临床常用的预防药物。

⑴低分子量肝素。是普通肝素的短链剂，相对于普通肝素,对凝血因子Xa的抑制作用更强。由于分子量较小，低分子量肝素对血小板的抑制作用较弱，引起出血风险也更低,无需连续实验室监测。有研究[20]证明，低分子量肝素能更有效地预防高危创伤患者血栓的形成，已成为外科使用最广泛的预防血栓药物。低分子量肝素应用常见禁忌证是重要器官活动性出血。对于伴有重要器官活动性出血的创伤患者，可先行物理方法预防血栓，待出血停止后再更换或增加药物抗凝。需关注的是，该指南提到无明显出血的头颅外伤、内脏器官的挫裂伤、骨盆骨折引起的腹膜后血肿、伴完全性的脊柱创伤，均不是低分子量肝素应用的禁忌证。低分子量肝素应用的另一个禁忌证是肝素相关的血小板减低症，此类患者血栓形成的风险高。因此应尽早给予物理方法预防血栓形成。⑵Xa因子抑制剂。择性的Xa因子抑制剂直接作用于Xa因子。根据文献报道，利伐沙班能明显减少症状性VTE的发生，其疗效和安全性均与低分子量肝素相当[21]。利伐沙班为口服给药、无需监测、患者依从性高。且以双通道排泄，多次给药后无蓄积，尤其适合由于各种原因不愿接受或不适宜注射及有肝肾功能损害患者。目前临床上用于髋关节及膝关节置换术后预防VTE，在创伤性患者预防血栓应用利伐沙班的临床报道较少。唐佩福等[22]利伐沙班预防下肢创伤患者术后静脉血栓栓塞的多中心研究，472例创伤患者口服利伐沙班预防静脉血栓，仅1.9%患者发生深静脉血栓，无1例患者出现出血事件。利伐沙班能够有效预防创伤性静脉血栓，出现风险低，安全有效。

总之，创伤患者VTE发生率高，后果严重。面对大量的创伤性患者，预防静脉血栓仍是创伤医生面临的重要难题。创伤医师需要熟悉VTE发生机制及危险因素，有效监测和准确评估创伤患者VTE发生风险。在血栓预防方面，应药物预防与机械性预防相结合，创伤医师向患者做好宣教，加强基本预防措施。

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（收稿：2014-10-20 修回：2015-03-10）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2015)02-0211-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.038

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辛景义E-mail：jingyixin123@126.com