补充氯化钠治疗心力衰竭伴低钠血症临床疗效

李东升，邵素玲，宋洋，王金环，马莉莉，秦兵兵，苏艳萍，王美力

• 论著 •

补充氯化钠治疗心力衰竭伴低钠血症临床疗效

李东升，邵素玲，宋洋，王金环，马莉莉，秦兵兵，苏艳萍，王美力

目的观察3%氯化钠注射液静脉滴注治疗慢性心力衰竭（CHF）合并低钠血症的疗效。方法选取2010年6月～2014年6月解放军266医院收治的CHF伴低钠血症患者108例，其中男性66例，女性42例，在常规吸氧、利尿、强心等治疗基础上，给予静脉滴注3%氯化钠，滴速10～15 ml/h，每天补充3%氯化钠50～200 ml，使血钠浓度至正常低限（135 mmol/L）。观察入院2周内患者治疗前后左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、左室收缩末内径（LVSD）、左室舒张末内径（LVDD）、血钠浓度及临床疗效等。结果与治疗前比较，治疗后LVEF（33±7）% vs.（51±8）%明显增加；SV（45±6）ml vs.（71±6）ml明显增加，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。与治疗前比较，治疗后LVSD（46 ±7）mm vs. （40±7）mm下降；LVDD（61±9）mm vs.（50±10）mm下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比较，治疗后血钠浓度升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。经过治疗显效67例，有效35例，无效6例，其中死亡3例，总有效率94.5%。结论静脉补充3%氯化钠，能及时纠正心力衰竭患者的低钠血症，改善心功能、提高心力衰竭的疗效。

慢性心力衰竭；低钠血症；氯化钠

慢性心力衰竭（CHF）是各种病因心血管病的严重阶段，是常见而严重的临床综合征[1,2]。慢性心力衰竭晚期常伴有电解质紊乱，其中低钠血症最为常见，也成为公认预后不良的指标。近年来，我们在常规治疗心力衰竭的基础上，静脉补充3%氯化钠注射液，及时纠正低钠血症，可显著提高心力衰竭疗效，现报告如下。

1 资料方法

1.1 研究对象 入选2010年6月～2014年6月解放军266医院收治的慢性心力衰竭合并低钠血症患者108例。心功能分级采用美国纽约心脏病学会（NYHA）[3]的心功能分级方法。血钠＜135 mmol/L诊断为低钠血症。其中男性66例，女性42例，年龄51～76岁。心功能Ⅲ级44例，Ⅳ级64例。其中血钠130～134 mmol/L 10例、120～129 mmol/L 62例、110～119 mmol/L 32例、＜110 mmol/L 4例。合并冠心病58例、高血压性心脏病20例、肺源性心脏病12例、风湿性心脏病12例、扩张型心肌病6例。入选病例除心力衰竭表现外，均有不同程度的疲乏无力，腹胀纳差，恶心、呕吐。其中嗜睡、意识模糊23例，昏迷、抽搐、腱反射减弱10例。凡有意识改变及抽搐者均头颅CT检查排除脑血管意外及颅内占位性病变，肺心病患者经血气分析排除肺性脑病。

1.2 方法所有患者除病因治疗外，均在给予吸氧、利尿、减轻心脏负荷、强心等常规治疗基础上，给予静脉滴注3%氯化钠，滴速10～15 ml/h，根据低钠血症的严重程度及消化道进食状态，每天补充3%氯化钠50～200 ml（1.5～6 g氯化钠），补充血钠至正常低限（135 mmol/L），但每日血钠上升速度＜12 mmol/L。高渗盐水滴注结束后常规静脉推注速尿20～40 mg，使24h出入量呈负平衡，同时根据尿量及血钾水平补钾。

1.3 观察指标观察入院2周内患者治疗前后血钠浓度、临床疗效及心功能改善指标情况。治疗前、后行超声心动图检查，由超声科同一医生完成，患者取左侧卧位，使用IU22（美国公司）超声诊断仪评价患者心脏功能、心脏结构。心脏结构参数主要包括：左室收缩末内径（LVSD）、左室舒张末内径（LVDD）；心脏功能参数主要包括：左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV），以上指标测定3次取平均值。

1.4 疗效评定①显效：心功能达到Ⅰ级或改善Ⅱ级及以上；②有效：心功能改善不足Ⅱ级；③无效：心功能无改善、加重或死亡[4]。

1.5 统计学方法所得数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料采用例数（百分比）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血钠水平及心功能、结构指标变化与治疗前比较，治疗后LVEF、SV明显增加，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。与治疗前比较，治疗后LVSD、LVDD下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比较，治疗后血钠浓度升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 治疗后临床疗效经过治疗后，显效67例（62.0%），有效35例（32.4%）；总有效率94.5%，无效6例（5.5%），其中死亡3例，2例死于肺感染，1例死于肺性脑病。

3 讨论

慢性心力衰竭合并低钠血症有两种：缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。缺钠性低钠血症原因[5]：①摄入不足。因CHF患者纳差，长期限盐、忌盐；②失钠多。因反复大量利尿，只注重补钾而未补钠；患者胃肠道淤血，恶心、呕吐，大量出汗等。患者尿量减少，尿比重高，治疗上应补充钠盐。稀释性低钠血症原因：CHF时心输出量减少，肾血流量随之降低，肾素、血管紧张素-醛固酮系统（RASS）被激活，促进醛固酮分泌，水钠潴留，肾脏的稀释功能降低，水分排出减少，同时引起渴觉，导致摄水增多；另一方面，血浆血管加压素水平升高，加强远曲小管水的重吸收，继而水潴留大于钠潴留，形成稀释性低钠血症。由于CHF患者同时存在水和钠的排泄障碍，且水潴留的速度高于钠潴留的速度，所以一般情况下，CHF患者稀释性低钠血症的发生率明显多于缺钠性低钠血症。

表1 治疗前后血钠浓度、心脏结构及功能指标变化（±s）

注：LVEF：左室射血分数；SV：每搏量；LVSD：左室收缩末内径；LVDD：左室舒张末内径；与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01

指标 治疗前 治疗后血钠（m m o l / L） 1 2 9 ± 5 1 3 6 ± 6aL V E F（%） 3 3 ± 7 5 1 ± 8bS V（m l） 4 5 ± 6 7 1 ± 6bL V S D（m m） 4 6 ± 7 4 0 ± 7aL V D D（m m） 6 1 ± 9 5 0 ± 1 0a

稀释性低钠血症对CHF患者的影响：血清钠与血浆肾素活性，血管加压素浓度呈负相关，而血浆肾素和醛固酮活性与心力衰竭的病死率呈正相关。所以血清钠既是判断CHF预后的指标，也是CHF进展的标志。当CHF患者出现低钠血症，特别是稀释性低钠血症，说明患者即将或已经进入急性加重期，往往需住院治疗。血清钠的水平越低，患者住院时间越长，短期内再住院次数越多，生存时间越短，病死率越高，从我们的研究中也观察到了这种情况。

心源性稀释性低钠血症是心内科治疗的难点之一，至今各国尚无相关指南，只能依靠经验性治疗。传统的治疗方法是在严格控制液体入量的基础上，增加静脉利尿剂的用量，但作用效果有限，且可能加重低钠血症，发生利尿剂抵抗，导致CHF加重[6]。目前临床上对限盐还是补盐，如何纠正低钠血症，特别是袢利尿剂的应用，备受关注。近年来有学者提出，静脉补充高渗盐可以纠正心源性稀释性低钠血症，并改善利尿效果，从而改善CHF患者近期预后的报道[7]。本研究发现心力衰竭合并低钠血症患者入院后静脉补充3%氯化钠及时纠正低钠血症使血钠浓度达到或接近正常范围低限为标准的同时，心力衰竭的临床疗效及心功能指标改善显著，同时改善患者的住院预后。

目前，心源性稀释性低钠血症的形成机制尚不十分清楚，但一般认为与使用袢利尿剂，低盐饮食及CHF的严重程度有关。有报道[8]提示心源性稀释性低钠血症的形成与使用强效袢利尿剂及氯化钠摄入不足有关，因此，应该重视在CHF治疗中及时补充氯化钠。

理论上高渗盐水治疗可以起到充分利尿作

用，对一些血压偏低的患者同时应用小剂量多巴胺以维持适当血压并增加疗效[1]，但是除了紧急情况以外，不建议使用高渗盐水进行体液扩增，以免诱发心力衰竭或使心力衰竭加重，另外保持患者心功能的稳定，这都需要进一步的临床研究提供程序性解决方案。本研究结果提示，适当补充钠盐（静点3%氯化钠）及时纠正低钠血症，同时使用袢利尿剂，所谓“边补钠边利尿”[2]使出入液量呈负平衡为原则，能够显著提高CHF合并低钠血症的疗效，是临床实践对传统限盐理念的挑战。

[1] 李东升,邵素玲. 呋塞米静脉滴注对难治性心力衰竭的疗效观察[J]. 临床荟萃,2005,20(1):32-3.

[2] 李东升,邵素玲,宋洋,等. 补充钠盐治疗心力衰竭合并低钠血症疗效观察[J]. 中外医学研究,2013,11(28):20-1.

[3] 葛均波,徐永健. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2013:163.

[4] 郭琳琳,曹广智,王涛,等. 奥美沙坦对慢性心力衰竭的疗效和安全性观察[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,6(5):571-3.

[5] 王龙安. 慢性心力衰竭合并低钠血症防治及原因探讨[J]. 中国实用医药,2011,6(36):75-6.

[6] Haley H,Ploth DW. Dyshomeostasis of serum sodium concentration in congestive heart failure[J]. Am J Med Sci,2010,340(1):42-7.

[7] Paterna S,Di Pasquale P,Parrinell G,et al. Changes in brain natriuretic peptide levels and bioelectrical impedance measurements after treatment with high-dose furosemide and hypertonic saline solution versus high-dose furosemide alone in refractory congestive heart failure: a double-blind study[J]. Am Coll Cardiol,2005, 45(12):1997-2003.

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Clinical efficacy of supplying sodium chloride on heart failure accompanied by hyponatremia

LI Dongsheng, SHAO Su-ling, SONG Yang, WANG Jin-huan, MA Li-li, QIN Bing-bing, SU Yan-ping, WANG Mei-li. Department of Cardiology, Chinese PLA 266 Hospital, Chengde 067000, China.

ObjectiveTo observe the curative effect of intravenous drip of 3% sodium chloride injection on chronic heart failure (CHF) accompanied by hyponatremia.MethodsThe patients with CHF accompanied by hyponatremia (n=108, male 66 and female 42) were chosen from Jun. 2010 to Jun. 2014. After given routine treatment (including oxygen uptake, dieresis, reducing cardiac afterload and strengthening heart), all patients were given intravenous drip of 3% sodium chloride injection (10 mL/h-15 mL/h and from 50 mL to 200 mL a day) until reaching lower limit of normal of serum sodium level (135 mmol/L). The changes of LVEF, SV, VSD, LVDD, serum sodium level and clinical efficacy were observed in all patients within 2 w after hospitalization.ResultsAfter treatment, LVEF [(33±7)% vs. (51±8)%] and SV [(45±6) mL vs. (71±6) mL] increased significantly (P＜0.01), and LVSD [(46±7) mm vs. (40±7) mm] and LVDD [(61±9) mm vs. (50±10) mm] decreased (P＜0.05). The serum sodium level increased after treatment (P＜0.05). Among all patients, there were 67 with significant efficacy, 35 with curative effect, 6 without efficacy and 3 died, and the total effective rate was 94.5%.ConclusionThe intravenous drip of 3% sodium chloride injection can correct hyponatremia, improve heart function and increase curative effect in patients with CHF.

Chronic heart failure; Hyponatremia; Sodium chloride

R541.61

A

1674-4055(2015)05-0690-03

2015-04-13）

（责任编辑：田国祥）

067000 承德,解放军266医院心内科(李东升,宋洋,王金环,马利莉,秦兵兵,苏艳萍,王美力);承德医学院附属医院(邵素玲)

李东升,E-mail:lidongsheng266@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.34