核素心肌灌注显像诊断PCI术后冠状动脉再狭窄的Meta分析

刘征，陈金良，于卫国，任永梅，宋明辉，李安均，李小柱

• 循证理论与实践 • 论著 •

核素心肌灌注显像诊断PCI术后冠状动脉再狭窄的Meta分析

刘征，陈金良，于卫国，任永梅，宋明辉，李安均，李小柱

目的通过Meta分析评估单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像（MPI）诊断经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后冠状动脉（冠脉）再狭窄的效能。方法通过PubMed、HighWire、CBMdisc、EMbase、知网、万方、维普、超星等数据库收集公开发表的SPECT-MPI诊断PCI术后冠脉再狭窄的相关文献，按纳入和排除标准筛选文献，提取效应指标数据。采用系统评价软件Meta-Disc1.4和Sata12.0软件进行分析，加权合并效应量指标，绘制SROC曲线，计算曲线面积（AUC）、Q*指数；绘制漏斗图，并进一步检验是否存在发表偏倚。结果本评价共纳入文献10篇，样本750例，病变冠脉855支。以患者为研究对象，纳入文献6篇，患者360例，SPECT-MPI诊断的敏感性（Sen）、特异性（Spe）及其95%CI分别为0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89），AUC和Q*指数分别为0.92、0.85；以冠脉为研究对象，纳入文献8篇，冠脉763支，诊断的敏感性（Sen）、特异性（Spe）及其95%CI分别为0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92），AUC和Q*指数分别为0.94、0.88。结论MPI诊断PCI术后冠脉再狭窄的效能高，可为临床治疗方案的制定提供指导。

心肌灌注显像；经皮冠状动脉介入术；冠状动脉；再狭窄；Meta分析

经皮冠状动脉介入术（PCI）对挽救心肌，抑制心室重构，改善心功能有积极的临床意义[1]，但病变介入处冠状动脉再狭窄是PCI术后重要的并发症，且发生率较高[2]。有研究[3]显示，单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像（MPI）诊断PCI术后冠状动脉再狭窄有一定的临床价值。但研究数量少，且样本量小。本研究从循证医学的角度对SPECT MPI诊断PCI术后冠状动脉再狭窄的效应量指标进行加权汇总再评价，以期为临床寻求更科学的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象1990年1月1日～2015年1月31日公开发表有关PCI术后冠状动脉再狭窄的文献，且能提供评价所需真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）、真阴性（TN）等数据。

1.1.2 干预措施纳入研究的病例均行SPECT-MPI和“金标准”冠状动脉造影术（CAG）。

1.1.3 结局指标冠状动脉内径狭窄率≥50%为诊

断再狭窄的阳性标准。

1.1.4 研究类型前瞻性或回顾性临床研究。

1.1.5 排除标准①重复发表的文献；②综述或讲座；③研究目的与本评价不一致，难以提取所需的原始数据；④样本量＜10；⑤动物实验。

1.2 文献检索计算机检索PubMed、HighWire、CBMdisc、EMbase、知网、万方、维普、超星等数据库关于SPECT-MPI诊断PCI术后冠状动脉再狭窄公开发表的的文献，检索时间1990年1月～2015年1月，英文检索词汇“SPECT、Myocardial Perfusion Imaging（MPI）、Percutaneous Coronary Intervention（PCI）、Revascularization”， 中文检索词汇“心肌灌注显像、冠状动脉再狭窄、血管再通”。

以EMbase为例，检索策略为：

＃1 SPECT

＃2 Myocardial Perfusion Imaging（MPI）‘OR ’Percutaneous Coronary Intervention（PCI）

＃3 Revascularization

＃4 ＃1 AND ＃2 AND ＃3

1.3 数据提取与质量评价所有文献筛选和数据提取由2名研究人员独立完成，意见存在差异最终协商解决。采用QUADAS工具11个条目对纳入文献进行“是”、“否”或“不清楚”等级质量评价[4]。

1.4 统计学方法采用Meta-Disc 1.4软件对各研究进行分析。判断阈值效应，计算敏感性与1-特异性Spearman相关系数r值。通过χ2对研究间是否存在异质性进行评价，若P＜0.1，I2＞50%，研究间存在异质性，采用随机模型进行Meta分析；若P≥0.1，I2≤50%，研究间存在同质性，则采用固定效应模型汇总加权敏感性（Sen）、特异性（Spe）及其95%CI。绘制SROC曲线，计算曲线面积（AUC）和Q*指数。采用Sata12.0软件绘制漏斗图，判断是否存在发表偏倚，进一步行秩检验和线性回归分析，定量评估发表偏倚对效应量加权合并后的影响。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况初检相关文献291篇，阅读题名和摘要去除重复文献38篇，排除研究对象和诊断实验方法与本研究不一致的文献216篇，无法获取数据文献25篇，未获取原文2篇，最终纳入文献10篇，其中前瞻性性9篇[6-14]，回顾性1篇[5]，样本750例，病变冠脉855支。采用QUADAS工具评价文献质量，7文献11条问答均为“是”，2篇文献10个条目为“是”， 1篇文献9个条目为“是”。纳入文献基本情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 探索阈值效应采用Meta-Disc1.4软件探索阈值效应。以患者和冠脉为研究对象，ROC散点图不呈“肩臂状”， 分别计算敏感性与1-特异性Spearman相关系数r及P值分别为 -0.029、0.957和-0.381、0.352。

2.2.2 异质性检验基于敏感性（Sen）和特异性（Spe）的森林图，提示不存在异质性。异质性检验结果。①以患者为研究对象，敏感度：I2=28.5%，P=0.22；特异性：I2=0.0%，P=0.75；②以冠脉为研究对象，敏感度：I2=36.3%，P =0.14；特异性：I2=32.3%，P=0.17。提示，各研究间不存在异质性。采用固定模型对Sen和Spe进行加权汇总（图1、图2）。

2.2.3 汇总效应量指标改变效应模型，逐一剔除纳入文献，汇总效应指标变化不大。以患者为研究对象，纳入6篇文献[6,8,10-13]，360例患者，汇总加权Sen、Spe及其95%CI分别为0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89）（图1）；以冠脉为研究对象，纳入文献8篇[5-10,12,14]，冠脉763支，诊断的敏感性（Sen）、特异性（Spe）及其95%CI分别为0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92）（图2）。

2.2.4 SROC曲线和Q*指数绘制SROC曲线，计算AUC值和Q*指数。以患者为研究对象AUC=0.92，Q*=0.85（图3A）；以冠脉为研究对象AUC=0.94，Q*=0.88（图3B）。

2.2.5 发表偏倚采用Sata12.0软件对纳入文献进行漏斗图分析。以患者为研究对象，倒漏斗图（图4A）基本对称，Begg′s秩检验和Egger′s线性回归P值分别为0.45、0.30；以冠脉为研究对

象，倒漏斗图（图4B）基本对称，Begg′s秩检验和Egger′s线性回归P值分别为0.71和0.70；以上结果证实纳入评价的各研究不存在发表偏倚。

3 讨论

目前，PCI是冠心病主要治疗手段之一。随着PCI和支架产品的发展，其治疗适应症不断拓宽，接受治疗的人群不断扩大。许多研究[15-17]已证明，即使在药物支架广泛应用的今天，PCI在使患者获益的同时，术后再狭窄的发生率仍可高达5%～20%。再狭窄问题仍然是冠脉介入治疗领域的一大难题，往往需要再次进行血运重建[18,19]。武云涛等[20]观察冠心病多支病变PCI组（n=270）与冠状动脉旁路移植（CABG）组（n=285）两种血运重建5年疗效结果发现，PCI术再次血运重建率（12.28%）高于CABG组（0.74%）, 与陈康寅等[21]学者报道的一致。因此，应用无创技术对PCI术后的疗效评价、再狭窄判断和疗效评估具有重要的临床应用意义[7]。

心肌灌注显像（MPI）在评价缺血心肌及其严重程度、缺血范围、可逆性的效能已得到证实[22]。有学者[23]比较PCI术前后两次运动-静息99mTc-MIBI心肌灌注显像结果发现，PCI术后运动心肌灌注显像明显改善，PCI术前运动与静息显像间的匹配程度可以预测PCI疗效。有报道[5-14]，MPI诊断PCI术后冠状动脉再狭窄有较高的敏感性和特异性。然而，以往研究[5-14]，由于单中心、样本小，不能对MPI诊断PCI术冠脉再狭窄进进行综合定量评价。本研究分别以患者和冠脉为研究对象，汇总加权Sen和Spe，计算AUC值和Q*指数，对MPI诊断进行综合客观的评价。

以患者为研究对象，加权汇总Sen和Spe及其95%CI分别为0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89）；以冠脉为研究对象，MPI诊断的Sen和Spe及其95%CI分别为0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92）。证实了MPI诊断PCI术后冠脉再狭窄有较高的敏感性和特异性。在SROC曲线中，Q*指数是Sen和Spe的合并指标，是反映诊断的效应量。在Meta分析结果中，以患者和冠脉

为研究对象，MPI的Q*指数分别为0.85和0.88，表明MPI具有较高的诊断效能。AUC则反映了实验诊断的准确性，ROC曲线下面积越大，准确性越高。本研究，以患者和冠脉为研究对象，反映MPI诊断的SROC曲线靠近左上角，AUC值分别为0.92和0.94，提示MPI诊断的准确性高。

发表偏倚是Meta分析较为常见的系统误差，可能对实验的真实性存在歪曲效应。漏斗图判断、Begg's秩检验和Egger's线性回归分析（P＞0.05），提示存在发表性偏倚的可能性小，研究结果可信度高。异质性分析，I2＜50%；探讨阈值效应，敏感性与1-特异性Spearman呈负相关（r值分别为-0.029和-0.381），本研究存在异质性和阈值效应的可能小，加权汇总后的效应量指标可靠；改变效应模型，逐一剔除纳入文献，合并后敏感性和特异性的值变化不大，结果稳定。

综上所述，MPI作为一种无创的评价方法，诊断PCI术后冠脉再狭窄具有较高的临床应用价值[5-14]。但本研究纳入的文献数量少，可能存在夸大诊断实验的效能和准确性。另外，由于未收集会议摘要和尚未发表的文献，可能存在选择性偏倚。MPI诊断PCI术后冠脉再狭窄还需要大样本、多中心，更全面的实验数据继续研究。

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Radionuclide myocardial perfusion imaging in diagnosis of coronary artery restenosis after percutaneous coronary intervention: a Meta-analysis

LIU Zheng*, CHEN Jin-liang, YU Wei-guo, REN Yong-mei, SONG Ming-hui, LI An-jun, LI Xiao-zhu.*Beidaihe Sanatorium of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Qinhuangdao 066100, China.

ObjectiveTo review the efficacy of single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT MPI) in diagnosis of coronary artery restenosis after percutaneous coronary intervention (PCI) through Meta-analysis.MethodsThe databases of PubMed, HighWire, CBMdisc, EMbase, CNKI, WanFang Database, VIP Database and superstar database were retrieved for collecting published documents related to coronary restenosis after PCI diagnosed by SPECT-MPI. All documents were screened according to inclusion and exclusion criteria to extract effect indicator data, and analyzed by using Meta-Disc1.4 software and Sata12.0 software. The effect indicators were weightedly merged, SROC curve and funnel plot were drawn, AUC and Q* index were calculated, and publication bias was tested further.ResultsThere were totally 10 documents, 750 sample cases and 855 diseased coronary branches. When taking patients as research objects, there were 6 documents included involving 360 cases. The sensitivity was 0.88 (95%CI: 0.83～0.92), specificity was 0.83 (95%CI: 0.77～0.89), AUC was 0.92 and Q* index was 0.85. When taking coronary artery as research objects, there were 8 documents included involving 763 coronary branches. The sensitivity was 0.86 (95%CI: 0.82～0.90), specificity was 0.89 (95%CI: 0.86～0.92), AUC was 0.94 and Q* index was 0.88.ConclusionMPI is highly effective in diagnosis of coronary restenosis, which can guide the making of clinical treatment plan.

Myocardial perfusion imaging; Percutaneous coronary intervention; Coronary artery; Restenosis; Meta-analysis

R816.2

A

1674-4055(2015)05-0605-04

2015-04-20）

（责任编辑：田国祥）

066100 秦皇岛,解放军281医院(北京军区北戴河疗养院)心内科

陈金良,E-mail:cjl281yy@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.07