应用钱乙白术散治疗小儿厌食临证经验

晏伍兵， 吴玉晶， 徐荣谦

临证心得

应用钱乙白术散治疗小儿厌食临证经验

晏伍兵， 吴玉晶， 徐荣谦

学习钱乙的白术散，对原书中白术散的组成以及临证验案举隅，透彻分析白术散的组成、功用及临床应用，并在此基础上具体临床应用于治疗小儿厌食证、肛门闭锁术后等病证，取得满意疗效。

厌食； 钱乙； 白术散； 儿童

钱乙，字仲阳，宋朝人氏，行医60余年期间积累了丰富的中医儿科临床经验，创立了中医儿科“五脏证治”理论体系，使中医儿科学分化成为一个独立的分支学科，被后世尊为儿科的鼻祖。

厌食，中医作为一个独立病证出现，在古籍中提到的“恶食”“不思食”“不嗜食”颇似，与现今的“食积”“消化不良”等疾病相似。厌食是小儿时期常见的一种脾胃病。临床以较长时期厌恶进食，进食量减少为特征[1]。许多儿童甚至长期厌食导致积滞、疳证、营养不良。钱乙具有丰富治疗小儿厌食的临床经验。笔者在导师徐荣谦教授的指导下，认真学习了钱乙《小儿药证直诀》，感触颇多，尤其是钱乙应用白术散的临床经验令人大开眼界，犹如“拨开迷雾见青天”之感。现将心得体会简介如下，与同道共勉。

1 对钱乙白术散的认识

白术散又名七味白术散，出自钱乙《小儿药证直诀·下卷》[2]，由四君子汤加木香、藿香、葛根组成，“人参二钱五分，白茯苓五钱，白术(炒)五钱，藿香叶五钱，木香二钱，甘草一钱，葛根五钱(渴者加至一两)，右叹咀，每服三钱，水煎，热盛发渴，去木香。”原方“治脾胃久虚、呕吐泄泻、频作不止，津液枯竭，烦渴燥，但欲饮水，乳食不进，赢弱困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”

2 七味白术散临证验案举隅

诸疳“初病津液少者，当生胃中津液，白术散主之。”伤风下后余热“以药下之太过，胃中虚热，饮水无力也。当生胃中津液，多服白术散。”

验案1：朱监簿子，三岁，忽发热。医曰：此心热。腮赤而唇红，烦躁引饮。遂用牛黄丸三服，以一物泻心汤下之。来日不愈，反加无力、不能食，又便利黄沫。钱曰：心经虚而有留热在内，必被凉药下之，致此虚劳之病也。钱先用白术散，生胃中津，后以生犀散治之。

验案2：郑人齐郎中者，家好收药散施。其子忽脏热，齐自取青金膏，三服并一服，饵之。服毕，至三更泻五行，其子困睡。齐言子睡多惊，又与青金膏一服，又泻三行，加口干身热。齐言尚有微热未尽，又与青金膏。其妻曰：用药十余行未安，莫生他病否？召钱氏至，曰：已成虚羸。先用前白术散，时时服之，后服香瓜丸，十三日愈。

小儿“阳常有余”，阳气偏盛。《幼科要略》曰：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”故小儿阳气有余，阴液常不足，验案1可见小儿先后用牛黄丸、一物泻心汤寒凉之剂误下后，出现无力、不能进食等脾胃症状，故钱乙分析心经虚，有内热，过用凉药攻下则成虚劳，故以白术散健脾益气，养胃生津，待脾胃健运，胃津充足时，以生犀散清心经虚热。最后钱乙以胡黄连丸收功治愈。临床每每过用寒凉之品则下利伤津，如验案2中患儿屡次泄泻，终致虚羸，故以白术散频服，后以香瓜丸治愈。还有1例小儿夜间发热，症状“多涎喜睡”，庸医以铁粉丸治疗多涎，结果病情加重。钱乙主张“止咳治痰，退热清里”，以白术散频服多服，结果三日患儿则不渴不涎，继而投以阿胶散2剂而愈。白术散能生津液，健脾气，符合小儿生理特点，且药物配伍精当，疗效显著。

3 应用白术散治疗小儿厌食验案及分析

病例1，患儿女，1岁。2013-07-18初诊。主诉：纳差6月余。现病史：纳差，不思饮食，大便2～3日1行，偏干，夜眠欠安，小便如常。无既往史和过敏史。体格检查：神清，精神略差，形体消瘦，枕秃，面色泛青，目下虚浮紫暗，耳淡。鼻腔黏膜充血，Ⅱ度肿胀，口唇干红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿胀，无分泌物。双侧乳房有轻度发育，听诊心脏(-)，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。舌红苔花剥，地图舌，指纹紫滞达气关。辅助检查：血红蛋白124 g/L。中医诊断：厌食；地图舌；证候诊断：脾气虚，脾胃不和；西医诊断：消化不良。治疗原则：健脾益气，软坚散结。处方：七味白术散加减。太子参、炒白术、炙甘草、当归、穿山甲、川贝、生黄芪、生麦芽、炒稻芽、炒谷芽各5 g，茯神、葛根各10 g，木香、藿香各3 g，服7剂，免煎颗粒，每日水冲，分4次服用。7剂后复诊，投14剂，1个月内体质量增加明显，患儿活泼好动，复查血常规示血红蛋白146 g/L。

按：七味白术散功效主要是健脾生津、行气消胀，用于治疗脾胃久虚，津液内耗，呕吐泄泻频作，烦渴多饮。本例患儿纳差时久，伴地图舌，胃津不足，故以太子参易人参以滋阴补气，夜眠欠安以茯神易茯苓健脾安神，总以四君益气健脾，藿香醒脾和胃，木香理气和中，防止四君壅补太过。舌红苔花剥，故胃阴不足，葛根生津，鼓舞脾胃阳气，使津液旁达四肢躯干。因双侧乳房轻度发育，加穿山甲、川贝软坚散结。《珍珠囊》中记载黄芪的作用：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”生黄芪擅长补中益气，配合当归气血双补。三芽以促进胃气生发，健脾开胃。

厌食日久，津液受损兼有热者，根据《素问·至真要大论》“燥者润之……损者益之”选用白术散。应用七味白术散治疗肛门闭锁术后患儿1例形体羸瘦，纳差，效果较好。

病例2，患儿男，7个月。2013-07-16初诊。主诉：食后呕吐2个月。现病史：纳差，不思饮食，食后呕吐，为胃内容物。大便2日1行，偏干，夜眠欠安，眠时哭醒，小便如常。既往史：2013-05-14于北京儿童医院行肛门闭锁术。无过敏史。体格检查：神清，精神可，形体明显消瘦，面色泛青。鼻腔黏膜充血，Ⅱ度肿胀，口唇干红，咽部充血，双侧扁桃体无肿胀，未见分泌物。听诊心脏(-)，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹壁可见3条瘢痕，肚脐上方可见一约6 cm瘢痕，舌淡红苔薄腻，指纹紫滞达气关。中医诊断：厌食；肛门闭锁术后；证候诊断：脾气虚，脾胃不和；西医诊断：消化不良；肛门闭锁术后。治疗原则：健脾益气，安神除烦。处方：七味白术散加减。太子参、陈皮、清半夏、远志、炒栀子、淡豆豉、柴胡各3 g，炒白术、炙甘草、葛根、黄芩各5 g，茯神、钩藤各10 g，木香、竹茹、枳实各2 g，煅牡蛎18 g，炒枣仁15 g，服7剂，免煎颗粒，每日水冲4次服用。

2013-07-25二诊。服上药3剂后患儿呕吐大量痰涎，呈黄色，大便1日数次，家长随即停药。今日来诊，仍有纳差，不思饮食，可进食少量流食。面色青暗。鼻腔黏膜发红，Ⅰ度肿胀，口唇干红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿胀，无分泌物。听诊心脏(-)，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。舌淡红苔薄腻，指纹紫滞达气关。治疗以七味白术散合温胆汤加减。清半夏、陈皮、炙甘草、生麦芽、炒稻芽、炒谷芽、白芷、远志各5 g，茯神、炒酸枣仁各15 g，竹茹、枳实各2 g，炒白术、太子参、煅赭石各3 g，山药10 g，煅牡蛎30 g，服7剂，免煎颗粒，每日水冲4次服用。服药后精神好转，进食增加。

按：脾胃居中焦，中焦乃气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，水谷纳运相得，气机升降相因。脾为后天之本，脾胃为水谷之海，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸全赖其所养，精气血津液因之而生。脾胃虚弱，生化无力，津液匮乏，燥热内生，则烦渴引饮、渐皮毛干枯，赢弱困怠，久而不治。七味白术散全方以补以升为主，四君子甘平补脾，其中白术、茯苓健脾化湿，补中有运，太子参代替人参以滋阴补气，更加符合小儿生理特点。妙在葛根升发清阳、生津止渴，亦可解肌退热。木香气味浓郁，畅上下行表里之气，藿香叶和中化湿，调和中焦气机。香散与甘平同用不耗气反能使补不壅脾胃，有补有运，有升有降，脾阳得升，中气得复，呕泄得止，周身得养，生机渐复。一诊时患儿夜眠欠安，眠时哭醒，故加枣仁、远志养心安神，栀子豉汤清热除，栀子豉汤在《伤寒论》主治发汗吐下后，余热郁于胸膈，身热懊憹，虚烦不得眠。并且加温胆汤以理气化痰，和胃利胆。《三因极一病证方论》记载：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。”钩藤、煅牡蛎平肝潜阳，《医方发挥》“柴胡清解少阳之邪……黄芩清泄少阳郁热”故柴胡、黄芩可以和解少阳。而且服药3剂后患儿呕吐大量痰涎，呈黄色，大便1日数次，说明温胆汤化痰作用明显。二诊时增加三芽(生麦芽、炒稻芽、炒谷芽)醒脾养胃，滋养胃阴，促进胃气和胃阴的来复，恢复元气[3]。加葛根升脾胃清阳，赭石降上逆之胃气，故葛根配赭石，一升一降，顺应脾胃之性[4]。加山药补脾气，益气养阴。

4 结语

钱氏认为白术散治疗脾胃久虚，以脾气虚、胃阴亏为多，治疗上多用补法、温法，且脾虚日久成惊痫，不论阴阳虚实，均可应用。今人在遵循其理法方药的同时不应拘泥于此，需结合临床灵活应用。将白术散扩大临床适用范围，更好地为患儿解除病痛。

[1] 曾静雯.小儿厌食研究进展[J].中国中西医结合儿科学,2010,2(2):157-159.

[2] 钱乙.小儿要证直诀[M].北京：中国中医药出版社，2012:48.

[3] 蔡江，徐荣谦，刘尚建.徐荣谦教授儿科妙用炒三芽[J].长春中医药大学学报，2014，30(4)：636-638.

[4] 王秋莉.徐荣谦教授运用升降气机法验案举隅[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2011，18(5):28-29.

(本文编辑：刘颖)

100061 北京，北京崇文光明医院办公室(晏伍兵)；101100 北京，首都医科大学附属北京潞河医院中医科(吴玉晶)；100700 北京，北京中医药大学东直门医院儿科(徐荣谦)

晏伍兵(1972-)，男，主治医师。研究方向：儿科常见病的诊断与治疗。

徐荣谦，100700 北京，北京中医药大学东直门医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.032

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1674-3865(2015)03-0275-03

2015-01-20)