一例康复较好慢性阻塞性肺疾病患者误吸后迅速死亡的原因分析

一例康复较好慢性阻塞性肺疾病患者误吸后迅速死亡的原因分析

宁玉萍冯霞罗文君

华娟张莲

作者单位： 730050 兰州，兰州军区兰州总医院干二科(干部病房第二病区)

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；误吸

临床资料

患者，男，93岁，于2014年5月15日因“反复咳嗽咳痰伴活动后呼吸困难30余年加重2 d”入院，入院时查体：体温39.3 ℃，心率94次/min，血压105/65 mmHg，呼吸急促、约25次/min，面罩吸氧1～2 L/min血氧饱和度为92%，神志清楚，精神状态差，呈急性病容、喘息貌，双瞳等大等圆、直径约为3 mm，对光反应灵敏，对答时易被憋停，口唇发绀，咳黄色黏液样痰，胸廓前后径增宽，叩诊心界右心界增宽、双肺呈过清音，听诊可闻及散在的湿锣音及哮鸣音，肺动脉瓣区第二音亢进,三尖瓣区Ⅱ级收缩期杂音，余查体阴性。

入院后行相关实验室检查: 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC=80%，FEV1=73%；血常规：白细胞计数15.6×109/L，中性粒细胞为12.96×109/L，C反应蛋白为168.5 mg/L；动脉血气分析：pH值为7.35，PaCO241 mmHg，PaO282 mmHg；痰培养结果为金黄色葡萄球菌；胸部X线：双肺门明显增大，双肺渗出影增多。心脏超声示：左心室扩大,左心室舒张功能减低，左心室射血分数为44%。心脏彩超示：三尖瓣反流速4.18 m/s,反流量中量，估测肺动脉收缩压达80 mmHg，右心室增大(49 mm×52 mm)，三尖瓣关闭不全，少量心包积液。心电监测：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。入院时诊断为“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)(Ⅱ级)急性加重期”。

入住我科后予以对症行消炎、抗感染、化痰、止咳、平喘、持续低流量吸氧、强心、利尿、维持水电解质平衡及支持治疗等，1周后患者病情稳定，咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，双肺湿啰音明显减少。2周后患者生命体征基本恢复正常，临床病情明显好转，拟行出院，却在5月30日出院当天，家属协助进食时出现进食(流食)出现呛咳致误吸，患者误吸后立即出现剧烈咳嗽，并咳出误吸的食物，咳出后患者临床咳嗽症状明显缓解，2 h后出现胸闷、气短、呼吸频率加快至45次/min左右，双肺可闻及细小的湿啰音、高热，体温39.3 ℃、血压逐渐下降至90/60 mmHg左右，心率逐渐降至40次/min左右，血氧饱和度80%左右，呈浅昏迷。急查血常规示：白细胞计数10.4×109/L，中性粒细胞9.3×109/L，给予纠正休克、抗感染、退热、平喘、强心、利尿等治疗，效果不明显，并逐渐演变成叹息样呼吸，双肺肺门处可闻及广泛的哮鸣音、周围肺叶呼吸音弱，给予吸痰处理、吸出较多食物残渣，对症予以强心、兴奋呼吸、抗休克、抗感染等处理病情进一步加重，随即出现呼吸、心跳停止，积极行心肺复苏等抢救无效后患者临床死亡。

讨论

高龄患者全身器官老化比较严重，各器官机能减退、抵抗能力及代偿能力较弱，功能较差。在误吸发生时，由于咽喉黏膜、肌肉退行性变化较重，口咽部肌肉较松弛、神经协调功能传导障碍，致使吞咽能力较差，容易发生呛咳，异物误吸入气道后的刺激性反射弱，临床症状不明显。但这并不能否定异物误吸至肺内的事实，在患者机能衰退的基础上，加上发生误吸的诱因，机体组织器官发生一系列的连锁反应，直至演变成呼吸循环功能衰竭，造成患者死亡。本例患者误吸当时有剧烈咳嗽，咳嗽出误吸物后患者临床症状轻微，以致患者意识变化的初期家属误以为患者出现困乏症状， 2 h后患者出现浅昏迷时后予以积极进行抢救，却无明显效果。患者整个病情变化时临床表现隐匿、病程变化快，其原因及机制值得深思。

COPD的常见并发症有自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全或心肺功能衰竭等[1]。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表现为呼吸肌疲劳、低氧血症和/或高碳酸血症。老年患者由于免疫功能低下，器官功能退化，抵抗能力及反应能力减弱，误吸后容易诱发急性呼吸窘迫综合征及感染性休克，甚至诱发弥漫性肺水肿，致肺动脉压力增高，心脏负荷过重，直至出现心肺功能衰竭。

本例患者首先考虑为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，ARDS是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，其病理基础是是肺泡-毛细血管的急性损伤，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭为表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高，有报道误吸为主要原因之一[1]。误吸引起的呛咳过程还可能诱发强烈的交感神经兴奋，导致显著的末梢血管收缩，随即迅速发生急性心力衰竭和肺水肿。酸性的胃内容物误吸入肺泡后、即使是少量pH<2.5的酸性分泌物误吸后也可引起支气管和肺泡小血管收缩，致使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、水肿，使肺毛细血管内皮细胞、肺间质和肺泡上皮细胞受损，出现弥散功能障碍、通气血流比例失调，使呼吸阻力加大，氧气交换障碍，引起严重的化学性肺炎，表现难以控制的低氧血症，造成严重后果，进而导致呼吸衰竭。对于肺部，由于缺氧时可刺激主动脉体、颈动脉体化学感受器使呼吸增快加深，加重能量消耗，致使呼吸肌疲劳而出现呼吸无力，进一步加重缺氧，抑制呼吸中枢，引起潮式呼吸、呼吸运动减弱、甚至呼吸停止。同时缺氧后损害血管内皮细胞，使肺毛细血管通透性增加，进一步加重肺水肿并引起支气管平滑肌的痉挛。对于心脏，由于心脏耗氧量较大，对缺氧的耐受力较差，轻度缺氧可反射性的使心率增快，而变快的心率却进一步加重氧耗，致使心肌内乳酸积聚，出现心肌变性、组织坏死，心肌收缩力受到抑制，直至心律减慢，血压下降，出现心脏停跳。对于大脑，由于脑组织对缺氧耐受能力也较差，常温循环停止3 min左右即可能出现不可逆性的损伤，中度缺氧患者即可能出现脑水肿、昏睡直至昏迷，严重的缺氧可引起不可逆性的脑损伤，出现中枢性的呼吸抑制。因此，该例患者死亡可由以上任何一个原因诱发，或多个原因相互作用，出现一系列的链锁反应，最终引起患者的呼吸循环功能衰竭。

感染性休克也可能为该患者死亡的重要原因之一。该患者为老年患者，且为COPD急性加重期患者，全身抵抗能力较差，误吸后容易诱发肺部爆发性感染。肺部爆发性感染可使细菌毒素或细胞破溃产物进入肺循环，在细菌内毒素作用下，人体内释放出大量的血管活性物质，如5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等，能使毛细血管通透性增加，加重渗出，引起肺功能衰竭。爆发性感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常见，反复发生的急性细菌性及病毒性感染与慢阻肺急性加重显著相关[2]。如果出现大量的细菌血行播散，可迅速导致脓毒症及感染性休克。感染性休克的发生机制较为复杂，本例可能与大量的细菌进入肺部肺泡深部并迅速大量繁殖有关。由于为了缓解患者临床症状，反复吸入糖皮质激素，降低了其机体的免疫耐受力，且反复应用抗生素治疗肺部感染增加了抗生素耐药的风险。患者年纪较大，全身器官老化严重，代偿能力差，且患者病史长，体质较弱，免疫功能低下，当大量细菌进入肺部后并侵入血液循环系统，诱发机体产生肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、内皮素-1和一氧化氮等大量细胞因子，形成“瀑布效应”，促进了炎症反应过程,从而引起组织损伤，形成全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)或多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)导致患者死亡。

急剧的肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)也可能该例患者死亡的一个重要原因。肺动脉高压是COPD的重要并发症，CIPD合并PH的发生率高，且对预后有显著影响[3-5]。PH是影响患者预后的独立危险因素[4,6-8]，有研究表明，多数COPD患者合并轻度PH[4,9-10]，合并PH的COPD患者运动耐力明显受限，6 min步行距离显著短于未合并PH的患者，病死率也显著增加[4]。低氧引起肺血管收缩是机体的一种保护性机制，通过收缩血管减少低通气肺泡的血流而改善通气/血流比值，从而缓解缺氧。但在PH 存在的情况下，缺氧造成的急剧肺血管收缩进而使肺血管阻力增加而诱发心肺功能衰竭。此时肺血管内皮功能紊乱，出现NO、前列环素减少，5-羟色胺、白三烯、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子等缩血管物质增多。合并PH的COPD患者肺动脉内皮一氧化氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)表达减少,内源性一氧化氮合成减少,致肺血管收缩；肺动脉内皮前列环素合成酶表达减少，前列环素水平降低导致肺血管舒张受损，阻力增加，加重PH的症状；5-羟色胺是一种强有力的肺血管收缩因子, 可显著收缩肺血管，低氧时5-羟色胺转运蛋白表达增加[11]，也可加重肺动脉高压。因此，不排除本例患者死亡为肺动脉高压导致。

心肌梗死或肺动脉栓塞也可能是造成该例患者死亡的原因。剧烈咳嗽或活动后，患者长期卧床形成的深静脉血栓脱落栓塞冠状动脉或肺动脉，致使患者出现大面积的心肌梗死或肺叶梗死。相关资料表明，心肌梗死患者如同时合并气流受限,则其死亡风险大大增加。研究结果表明，FEV1是心肌梗死患者死亡的独立危险因素[12]，COPD患者发生致死性心肌梗死的风险显著增加[13]。肺血栓栓塞发病率高、病死率亦高，一旦形成急性的广泛性肺叶栓塞，造成通气/血流比例失调，出现低氧血症，诱发急性呼吸衰竭，也可能导致右心功能失代偿，出现急性肺源性心脏病[1]，致患者死亡。因此，血栓栓塞也可能是本例患者死亡的因素之一。

由于该患者临床病情进展较快，并于短时间内死亡，缺少发病后的临床影像学资料，且患者去世后家属拒绝进行尸体解剖，因此缺少患者死亡的客观原因，但以上分析各方面都可能是造成患者死亡的原因。

参考文献

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(本文编辑：黄红稷)

宁玉萍，冯霞，罗文君，等. 1例康复较好COPD患者误吸后迅速死亡的原因分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 520-522.

·病例报告·

收稿日期：(2014-10-23)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：冯霞，Email: 519394359@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.033