持续性膨肺吸痰在机械通气患者密闭式吸痰后的应用

持续性膨肺吸痰在机械通气患者密闭式吸痰后的应用

谢黎张瑜王莉向家梅

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院普通外科

【关键词】呼吸机辅助呼吸；密闭式吸痰；膨肺治疗；护理

机械辅助呼吸是目前临床上治疗、抢救危重症患者的重要手段之一。在使用呼吸机间歇性正压通气中，存在着功能残气量下降、通气血流比例失调、 肺顺应性下降、 肺泡表面活性物质减少等副作用。目前，临床上为了减少呼吸机相关获得性肺损伤的发生，一般使用小潮气量呼吸机辅助呼吸。但是，使用小潮气量呼吸机辅助呼吸的同时，增加了肺不张的发生率。肺复张可改善小潮气量呼吸机辅助呼吸所致的肺泡萎陷和换气功能障碍所致的肺损伤，是保护性通气策略的重要内容[1]。持续性膨肺( sustained inflation，SI)治疗采用了延长吸气时间，使肺泡扩张并维持在一定的时间，可以有效防治肺不张，是近年开展的新技术[2-5]。国内外研究表明，SI能够增加肺顺应性, 有利于气体交换，改善呼吸机辅助呼吸引起的相关性肺不张[6-7]。本研究通过对我科2014年1月至6月腹部术后需行机械性辅助呼吸的18例患者，行密闭式吸痰后进行SI治疗，现将治疗效果和护理报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我科ICU病房2014年1月至6月收治的18例腹部术后需进行呼吸机辅助呼吸的患者。男性10例，女性 8例；年龄53～88岁，平均68岁。重症监护时间24 ～144 h，机械辅助呼吸时间为12～96 h，平均36 h。其中经口插管12例，经鼻插管6例。基础疾病包括有: 肺心病2例，肺气肿8例，支气管肺炎6例，心肺复苏后2例。入院后进行危重患者急性生理学与慢性健康评定标准( ApacheⅡ)评分，评估平均得分18.89分。术前均严格按择期手术要求，对患者进行了常规术前准备以及心理护理，并特别指导患者进行了呼吸功能的锻炼，如缩唇式呼吸等。在术前宣教中，特别嘱咐患者及家属注意保暖，防止感冒，吸烟患者戒烟。对低蛋白血症患者输注血浆、人体蛋白等增强患者防御力。术后，16例患者床旁胸部正位平片提示：局部性肺不张。18例患者均出现了不同程度的发热和心动过速：平均体温为 (37.8±0.5)℃、平均心率为(120±22) 次/min；在密闭式吸痰后，实施SI治疗期间，床旁多功能太空监护仪示：血压、心率没有改变，氧饱和度下降不明显。血气分析结果没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　机械通气患者密闭式吸痰后持续膨肺治疗时间

注：a： 乳酸水平差异有统计学意义，P<0.05

二、操作方法

1. 吸痰指征：吸痰指征包括每2 h为患者翻身后，气管插管气囊放气前后，湿化液湿化气道后，使用排痰仪辅助排痰后，患者主观示意有痰或者咳嗽时，床旁心电监护示氧饱和度下降时，听诊双肺有痰鸣音，患者与呼吸机发生人机对抗、咳嗽，呼吸机报警装置显示气道压力高或有阻力等。

2. 操作方法：首先做好准备工作，吸痰前将呼吸机氧气浓度调到100%，吸入纯氧3 min后，脱开呼吸机与气管插管接口。中心吸痰压力表压力调至5～15 cmH2O，使用一般的12～14号硅胶吸痰管，将鼻腔或口腔痰液吸净。注意选择柔软、偏细吸痰管，吸痰时可用无菌石蜡油润滑管道，以减少吸痰管对口腔、鼻黏膜的损伤。再使用密闭式吸痰管进行无菌密闭式吸痰1次。吸痰前使用配置好湿化液3～5 ml湿化气道。吸痰时注意动作轻柔，插入吸痰管遇到阻力时，后退0.5～1 cm后，开放负压，螺旋向上提拉，边旋转边吸引。每次吸痰时间应小于15 s。吸痰结束后用无菌注射用水或生理盐水冲洗密闭式吸痰管，注意冲洗完毕，吸痰管道不能残留痰珈。吸痰管一般选用12～14号密闭式吸痰管。一般要求为吸痰管的直径小于气管导管内径1/2。吸痰完毕，将简易呼吸气囊与气管插管连接，观察患者自主呼吸，根据自主呼吸挤压呼吸气囊。注意用力均匀，在患者吸气时挤压呼吸气囊，观察胸廓起伏。嘱患者屏住气保持0.5～1.0 s后，再放开呼吸气囊。使肺部内外之间瞬间产生一个压力差，有利于气道分泌物向外排出[8-10]。使用呼吸气囊时，根据患者情况，潮气量应控制在20～30 ml/kg，挤压频率10～12次/min，每次持续时间为1～2 min。在吸痰间歇，可安排一名护士在旁辅助，使用电动排痰仪辅助排痰。叩击时，叩击方向掌握原则为由下至上，由外到内叩击。使用排痰仪时注意根据患者病情及年龄调节叩击锤力度，病情重或年龄大的患者，叩击力度适当调低。叩击时间每次1～2 min。注意严重心功能不全患者慎用，开胸手术患者禁用。行SI治疗后，再次使用密闭式吸痰管充分吸痰。吸痰结束后，及时接上呼吸机管道，呼吸机氧浓度调节为100%纯氧，持续2～3 min后，将呼吸机氧浓度调至正常。以避免吸痰时，人为因素加重患者缺氧。

3. SI治疗注意事项: 根据患者病情，制定好SI治疗、机械辅助排痰频率。一般每天2～3次，不宜太过频繁。在进行膨肺的过程中，床旁多功能太空监护仪如果显示血压下降、心率增快以及氧饱和度下降，或者患者口唇或面色紫绀，应立即终止膨肺。每位需要SI治疗的患者，床旁应放置专用简易呼吸器用于治疗。SI治疗前，吸痰必须彻底，或者气管气囊放气前，必须先吸净口鼻痰液和气管内痰液后在进行放气。避免人为因素将呼吸道分泌物挤压进远端小支气管；使用呼吸机辅助呼吸患者，应加强口腔护理，每天进行6次以上的口腔清洁，可选择复方替硝唑、口灵等口腔护理液，减少患者口咽部细菌的繁殖，减少患者口腔异味。在使用呼吸机辅助呼吸期间，在病情允许下，可摇高床头30度，减少呼吸机获得性肺炎发生。操作者应注意手卫生消毒，尽量戴一次性无菌手套操作。

4. 病情观察: SI治疗和吸痰过程中，应密切观察患者的血压、心率变化情况，以及患者有无口唇、面部紫绀、不适等；如果床旁多功能太空监护仪示：血氧饱和度低于90%，心率增快，患者情绪激动等，应停止SI治疗，立即连接呼吸机管道，调高氧浓度使用呼吸机辅助呼吸，恢复后调至正常参数。注意保持呼吸机各管道的通畅，SI前后听诊患者的呼吸音，测量气管插管距门齿长度判断有无脱管，测试气道压力等；保持呼吸机加温加湿器内无菌蒸馏水的量在刻度以内，注意呼吸机各种报警装置有无报警，及时清理呼吸机管道冷凝杯中的冷凝水。每次SI治疗后30 min，复查动脉血气指标，一周后复查胸部X线正位平片，观察肺不张有无缓解。

三、统计学方法

结果

SI治疗前后患者5次血气分析结果变化情况见表1。结果表明，第1次乳酸水平差异有统计学意义(P<0.05)。其余4次pH、氧分压、二氧化碳分压、乳酸几项指标比较，差异均没有统计学意义(P>0. 05)。

讨论

机械辅助呼吸是治疗、抢救危重患者的重要手段。留置气管插管反复吸痰，常常有肺不张的发生[11]。吸痰时，负压抽吸痰液的同时，可将含有氧气的气体吸出，吸痰时停止吸氧，吸入的氧气浓度也有降低，可造成低氧血症[12]。有试验和临床表明：SI治疗可效减少了肺不张的发生。SI治疗能提高肺的顺应性，在挤压气体的时候，潮气量是平时的1.5倍。可扩张肺内小气道，使原本塌陷萎缩的肺泡扩张，有效改善了通气血流比值。通气和血流比值的改善，使氧合指数上升，从而有效预防和治愈肺不张。同时，SI治疗能减少吸痰时将含有氧气的气体吸出，避免了吸痰时血氧饱和度的下降。本组18例呼吸机辅助呼吸患者，通过有计划的SI治疗后，胸部X线正位平片示肺不张有明显的改善，并且体温、心率恢复正常。目前临床上使用呼吸机辅助呼吸患者，在吸痰时，常规方法为在吸痰前后加大氧流量，一般没有进行SI治疗，通过过度的氧和，并不能达到预防低氧血症的效果。有研究发现,SI治疗前后，患者呼吸力学比较有显著差异，与本研究得出的结论不一致，这可能与本研究病例数量有限，样本量少，对比范围比较小有一定的关系[13-16]。故还需在今后的工作中进一步积累经验。

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(本文编辑：王亚南)

谢黎，张瑜，王莉，等. 持续性膨肺吸痰在机械通气患者密闭式吸痰后的应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 467-469.

·短篇论著·

收稿日期：(2014-12-16)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：向家梅，Email: 758693756@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.016