胰腺假性囊肿诊疗进展

丁卫锋

胰腺假性囊肿诊疗进展

丁卫锋

胰腺假性囊肿是胰腺囊性病变中最常见的一种，目前治疗方法众多亦各有优缺点。传统开腹手术引流成功率高，但创伤大。腹腔镜手术成功率较高，并发症发生率低，但技术难度高。PCD成功率较低，并发症和复发率较高，但操作简单、经济、创伤小。内镜下引流特别是在超声内镜引导下穿刺置管内引流成功率高，并发症发生率大幅减少，创伤小，是目前不错的治疗选择。但具体干预方法还需个性化原则选择。

胰腺假性囊肿；诊断；手术方法；引流术

胰腺假性囊肿是胰腺囊性病变中最为常见的一种,任何的胰腺损伤都可导致胰腺假性囊肿的形成。随着影像技术的发展,胰腺假性囊肿诊断更容易。目前新技术的应用，使胰腺假性囊肿的治疗方法众多。各种方法亦各有优缺点，对于不同情况的患者，如何选择最为合理的治疗方案尚存争议。现将胰腺假性囊肿诊治进展做一介绍。

1　定义及分类

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺损伤致胰管破裂，胰液在胰腺内及胰周聚集，周围被增生的纤维肉芽组织包裹后形成的囊性病变。囊肿内壁无上皮细胞，故称假性囊肿。PPC实质上就是由纤维肉芽组织包裹未被吸收的急性胰周液体积聚而形成的[1-2]。PPC内通常含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，部分囊肿内有分隔存在。

1992年，Atlanta分类[3]将PPC分为急性液体聚集、急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺脓肿4类。其中胰腺脓肿罕见，且实际应用中容易产生混淆误解，所以未被广泛采用。2012年，Atlanta分类进行修订后已被放弃[1]。

PPC选择治疗方案时，非常需要明确胰管结构有无异常及囊肿是否与胰管相通[4]。于是Nealon等[5]在总结不同类型PPC的治疗经验基础上，根据胰管解剖结构及胰管是否与囊肿相通将PPC分为7型：I型-胰管结构正常，与囊肿不相通；II型-胰管结构正常，与囊肿相通；Ⅲ型-胰管狭窄，与囊肿不相通；Ⅳ型-胰管狭窄，与囊肿相通；V型-无慢性胰腺炎证据,胰管完全阻塞；VI型-慢性胰腺炎，胰管与囊肿不相通；VII型-慢性胰腺炎，胰管与囊肿相通。这种分类对临床上决定患者的治疗方法及评估预后具有相当大的指导意义。

2　流行病学

PPC可占到全部胰腺囊性病变的80%以上，但文献报道不同病因导致的PPC，其发生率存在很大不同。急性胰腺炎PPC发生率约为6%～18.5%，慢性胰腺炎则明显更易发生PPC,其发生率可高达20%～40%。其中酒精性慢性胰腺炎最易发生，发生率可达70%以上。高脂血症胰腺炎无论病情轻重，都极少发生PPC[6]。

3　诊断

PPC诊断可从病史及临床表现、实验室检查、影像学检查着手，但主要依赖于影像学检查,包括超声、CT、MRI、MRCP、ERCP、超声内镜等。通过影像学检查，可明确PPC的特征，如大小、位置、囊壁厚度及分隔等。

3.1超声由于其价格经济,操作便捷等优点，目前已成为PPC筛查和随访的首选影像学手段。超声不仅可以定位病变,而且可以动态观察病变确定为囊性。其不足在于过于依赖检查者本身的经验，且易受消化道内气体干扰通常对于小的PPC（直径＜2 cm）发现率低。

3.2CTCT不仅能清晰显示囊肿本身，而且能显示病变与周围组织器官的解剖关系，有助于对进一步治疗方法选择的评估。CT不足在于胰腺囊性病变的定性诊断，对于PPC与黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤等胰腺囊性肿瘤的准确鉴别尚有不足。

3.3MRI及MRCPMRI对PPC的部位、形态和大小显示良好，且在囊液成分显示方面优于其他检查，从而有助于鉴别PPC与胰腺囊性肿瘤[7]。MRCP可较好显示胰胆管的结构，相对ERCP而言，其显示敏感度稍逊。但MRCP具有无创、经济的优点，随着MRI技术的进展，MRCP正逐渐取代ERCP的检查作用[8]。

3.4ERCP与MRCP相似，ERCP可显示胰胆管情况，在确定胰管与PPC是否存在交通方面更加敏感。因为其是有创检查，可引起不少并发症。单纯诊断目的ERCP已较少应用，更多用在了对PPC的治疗中。胰管与囊肿交通的PPC，ERCP导向下可放置胰管支架，经十二指肠引流治疗。ERCP易诱发囊肿感染，对怀疑存在胰管与囊肿交通的病人行ERCP，应相应采取预防感染的措施[9]。

3.5超声内镜作为一种全新的结合内镜及超声于一体的检查技术，目前已在临床广泛的应用，超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜的顶端，当内镜进人消化道管腔后，可通过内镜直视观察腔内病变的形态结构，又能进行实时超声扫描，从而获得消化道管壁层次结构、与周围组织关系、癌肿浸润范围、周围淋巴结以及邻近脏器情况等众多信息。胰腺是腹膜后器官,且远离体表,位置深。使得普通影像学检查存在一定局限性。超声内镜能够插入胃十二指肠腔内到达临近胰腺组织处进行超声检查，从而使图像质量更高，提供更高检查灵敏度。特别对于直径＜2 cm的小PPC，超声内镜检查具有更多优势，优于CT等检查[10]。超声内镜不仅能够对胰腺假性囊肿进行定位，并了解其与胃肠壁及周围脏器的位置关系，还可引导进行细针穿刺既可抽取囊液进行化验检查，也可进行穿刺病理活检，是鉴别胰腺囊性病变良恶性的一种重要手段。另外，超声内镜还可在PPC的内镜下穿刺置管治疗中帮助选择最佳进针路线，并实时监测进针，避开血管等重要结构，大大提高操作安全性及成功率[11]。

4　治疗

PPC的治疗包括非手术治疗及外科治疗两类。通常在PPC无显著临床症状、无严重并发症、无明显增大情况下，可采取非手术治疗，随诊观察等待其自行消散吸收。急性胰腺炎导致的PPC，至少有一半可自然消退。慢性胰腺炎所致PPC，自然消退率则通常要低的多。因此，急性胰腺炎所致PPC具备条件时，更应先采取非手术治疗，期待其自然消散。研究表明，约四分之一的PPC患者会出现压迫症状，并继发各种并发症[9]，这时外科治疗就变得必要。一般认为，当囊肿出现持续增大产生症状、出现并发症及不能排除恶性病变情况时，就应积极采取外科治疗。PPC的绝对干预指征有囊肿压迫周围重要器官产生症状、囊肿感染或出血、消化道出血和胰胸膜瘘[9，12]。传统的外科治疗包括经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)和开腹手术，近年来腹腔镜手术和内镜下引流技术的出现，使PPC的外科治疗手段变得丰富。

4.1经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流可以说是一种PPC微创治疗手段，开展较早，大多采用超声或CT导向下进行，优点为经济、创伤小、操作简单，更重要的是其无需等待囊壁完全成熟，出现外科治疗指征即使在囊肿形成早期也可行穿刺引流[13]。多项研究也表明，该方法治疗成功率偏低、复发率高、且延长住院时间等[14-15]。在实际应用中也发现，其穿刺后引流管难于护理，容易堵塞，引流不畅，需反复冲管，有时还需重新穿刺，或置入多根引流管。另外，部分病人穿刺后引流液持续存在，长期带管引流，最终仍需手术或内镜治疗。结合自身经验及相关文献报道，目前认为，PCD只适用于胰管无梗阻病变存在、且胰管与囊肿不相通的PPC患者的治疗，或作为PPC早期尚不具备手术内镜治疗条件及病情重、手术风险高、一般状况差的高危患者的治疗，为病情稳定后的进一步治疗赢得机会。

4.2传统开腹手术手术治疗的目的主要是缓解临床症状，清除囊肿的内容物，确定病变性质和预防严重并发症。外科手术须在PPC囊壁充分成熟后才能进行。一般认为，急性胰腺炎及胰腺损伤形成的PPC需至少6周后并结合影像检查确定囊壁成熟才能手术。慢性胰腺炎所致PPC本身囊壁多较厚，一般确诊后即可手术，无需延后。目前，开腹手术的方式主要有外引流术、内引流术和囊肿切除术。(1)外引流术。传统的外引流术与经皮穿刺置管引流相比创伤较大，易出现多种并发症且囊肿复发率也较高，并没有明显优势。因此，目前单纯的择期外引流术已较少应用，仅在术中发现囊肿壁不够成熟、吻合困难或假性囊肿自发破裂急症手术等少数情况下偶有采用。(2)内引流术。开腹内引流术主要有囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、囊肿胃吻合术和囊肿十二指肠吻合术，理想的内引流是要在囊肿最低点和消化道建立吻合以达到充分引流的目的。多项研究均表明，开腹内引流术成功率高，并发症及复发率均较低，远期效果良好[4,9]。尽管如此，内引流术毕竟操作相对较复杂、创伤大且需要全身麻醉支持，临床应用中应严格掌握使用。囊肿空肠Roux-en-Y吻合术是目前最常用且也被认为是最理想的内引流术式。在做内引流手术时，要特别注意，必须待囊肿成熟，囊肿壁有足够厚度才能进行手术。吻合口应足够大且尽可能位于囊肿最低点，便于充分引流。要取囊肿壁组织病理检查，排除肿瘤病变。如合并胆胰管梗阻，需行胆肠及胰肠吻合处理。(3)囊肿切除手术。单纯囊肿切除术多只限于胰尾部小的囊肿才能采用，这种情况临床实际工作中较少出现。实际上，大部分囊肿切除手术为包括囊肿在内的胰腺部分切除术。

由于PPC病因及病变部位各不相同，手术术式繁多，包括了胰体尾切除术、胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰尾部切除胰管空肠侧侧吻合术及胰头局部切除胰管空肠侧侧吻合术等。这些手术操作十分复杂，手术难度高，病人创伤也大，因此不能作为PPC治疗的常规方式，仅应用于因各种原因不适合于其他治疗方式的病人，及PPC与囊性肿瘤难以鉴别的情况。

4.3腹腔镜手术术式多与传统开腹手术相似，但具有创伤更小、恢复更快的明显优势，与内镜下治疗相比则具有更高的成功率及更低的囊肿复发率[16]。腹腔镜手术也存在一些不足，如易发生腹腔污染、消化道穿孔及吻合不充分。且腹腔镜器械价格昂贵、手术技术难度要求也高，基层医院往往难以开展，在一定程度上限制了腹腔镜手术的广泛应用。

4.4内镜治疗即在内镜条件下建立囊肿与消化道之间的通道，以达到引流囊液的目的。内镜引流相对外科手术创伤小，可避免胰液外漏，且有较高的长期治愈率，已成为治疗PPC的重要方法[17-18]。目前用以引流胰腺假性囊肿的内镜治疗方法主要有:(1)内镜下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)。TED是在PPC和胃或十二指肠肠腔间建立吻合形成一个引流通道，即在粘连的囊肿和胃十二指肠间通过穿刺插入双腔的猪尾管，以达到建立吻合引流囊液的目的。具有创伤小、治疗成功率较高、并发症发生率和病死率较低的优点，目前已得到广泛开展[18-19]。TED的主要并发症是出血、穿孔、感染、导管移位和堵塞[1]。为减少并发症，应注意治疗指征选择，包括囊肿壁需成熟、囊肿壁与胃十二指肠需粘连紧密，距离不超过1 cm、穿刺路径应避开大血管，胰管应与囊肿不相通等。一些专家建议，可同时放置多个猪尾管进行引流，可减少导管堵塞、移位发生减少并发症。近十年来随着超声内镜这一新技术的不断发展和成熟，特别是近年来大孔道治疗型超声内镜及直视镜系统等的出现和应用，使超声内镜引导下进行经胃肠道胰腺囊肿内引流术成功率明显提高，操作更加方便，更有利于避开大血管、减少并发症、提高安全性。目前超声内镜引导下经胃肠道胰腺囊肿内引流术正逐步取代传统引流术及外科手术，成为治疗胰腺假性囊肿的首选方法。(2)内镜下经十二指肠乳头引流(transpapillary drainage，TPD)。TPD可以说是创伤最小的PPC干预手段之一，它通过在胰管内置入支架恢复导管的连续性，适合囊肿与胰管相通、囊内无分隔的患者采用。目前多主张适应症为最大径≤6 cm的PPC，一般不主张对巨大的PPC行TPD治疗，认为有明显增加感染风险可能。有报道显示[20]，鼻胰管引流治疗巨大PPC更适合，成功率高且感染风险小。胰管支架要留置足够时间，一般至少4个月，中途必要时需更换支架，直至囊肿消失。TPD最常见的并发症是诱发急性胰腺炎，其次是诱发感染。其他如胰管狭窄及胆瘘等则十分少见。

5　结语

胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变，多发生在胰腺炎或胰腺损伤后。随着新技术的不断出现,特别是超声内镜技术的不断发展及广泛应用,目前PPC的治疗有了更多的选择,超声内镜引导下经胃肠道穿刺置管内引流术不仅成功率高，且并发症发生率大幅减少，创伤小，是目前较理想的治疗选择。但由于PPC病因、病程阶段不同，且每种治疗方法各有其优缺点,治疗仍宜采取个性化原则，确定最适宜的诊疗方案。具体治疗方法的确定还需结合医院人员技术能力，设备情况及患者具体情况，同时需多学科间的密切合作，制定更加合理的治疗方案。

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（收稿：2015-02-26修回：2015-08-18）

（责任编辑张静喆）

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1007-6948(2015)05-0537-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.032

天津市南开医院肿瘤外科（天津 300100）

丁卫锋，E-mail：dwf202@sina.com