中药配合内镜治疗高龄胆总管结石65例

张重阳，周立芳，田　霖，田志强

经验交流

中药配合内镜治疗高龄胆总管结石65例

张重阳，周立芳，田霖，田志强

胆总管结石；高龄；中药疗法；内镜

目前治疗胆总管结石的方法有胆总管切开探查取石术（开腹或腹腔镜）或十二指肠镜行乳头切开（endoscopic-sphincterotomy，EST）取石术，随着内镜下技术的成熟，逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreat ography，ERCP）凭借其疗效好、创伤小、痛苦小、恢复快等优点，已逐渐成为胆总管结石的首选治疗方法。2013年7月—2014年7月，我院采用ERCP、EST配合中药系统治疗高龄胆总管结石65例，取得明显疗效,现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共65例，男28例，女37例；年龄70～90岁，中位年龄74岁。病史1～7 d。胆总管结石合并胆囊结石49例，单纯胆总管结石16例，单发结石17例，多发结石48例，其中3枚及以上结石10例。均有腹痛；60例有皮肤、巩膜黄染；28例有发热。直接胆红素18.2～205.9 μmo/L,平均79.7 μmol/L；血常规白细胞计数（10.2～25.3）×109/L,平均13.1× 109/L；35例丙氨酸转移酶47～571 U/L，平均95.4 U/L。合并高血压30例，糖尿病15例，冠心病12例，呼吸系统疾病11例，慢性肾功能不全3例，慢性胃肠道疾病25例；同时合并2种以上疾病21例，3种以上疾病6例，无合并症7例。经超声、MRCP证实为胆总管结石。

1.2治疗方法内镜治疗应用Olympus公司十二指肠镜，取石网篮，碎石器，取石球囊，鼻胆引流管。术前禁食8 h，术前30 min肌肉注射安定10 mg、山莨菪碱20 mg、哌替啶10 mg/kg体重。俯卧位。选用切开刀或造影导管进行插管造影，造影剂为60%复方泛影葡胺生理盐水稀释至30%，ERCP明确诊断胆总管结石，导丝置于胆管内，切开刀沿11点方向切开胆总管下端乳头括约肌。取石网篮或球囊将结石取出。对较大难取的结石或多发结石，于梗阻结石近端放置胆管内支架肠道内引流；对梗阻性化脓性胆管炎不能长时间耐受手术者，直接放鼻胆管引流，待患者病情稳定后择期行二次取石。术后禁食水。术后4 h查血淀粉酶，次日清晨查血尿淀粉酶。常规补液、抗炎、制酸治疗。

中药选用自拟疏肝利胆汤治疗，术后第1 d开始中药口服。药选丹参15 g，赤芍15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陈15 g，栀子10 g，白术12 g，桂枝9 g，黄芩10 g，黄连6 g，甘草9 g，金钱草10 g，水煎取汁200 mL，早晚各口服100 mL。术后7 d内观察腹部症状、排便时间、体温及黄疸变化，监测血常规、肝功、血淀粉酶等指标。

2　结果

65例中60例成功取石。4例困难取结石，直接给予放置胆管支架治疗。1例鼻胆管引流后行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合术。一次性取石成功54例，1例术后残余结石行二次取石，4例化脓性胆管炎先放置鼻胆管引流，病情平稳后二次取石。术后3例出现高淀粉酶血症，经用药后恢复；1例术中出血，局部喷洒肾上腺素盐水后停止；未发生大出血、肠穿孔、重症胰腺炎等严重并发症，无死亡病例。术后第1 d排便49例，第2 d排便11例，1例出现大便次数增多，中药口服改为100 mL，1次/d。3 d内体温均降至正常，3～10 d白细胞总数和中性粒细胞比例、胆红素水平降至正常范围，腹痛、恶心呕吐等症状消失。随访1年，1例复发，再次行取石治疗。4例放置支架者半年后2例更换支架，2例取石成功。

3　讨论

胆总管结石往往合并梗阻性化脓性胆管炎甚至胰腺炎，严重者可影响生命。老年患者是一个特殊群体，老年胆道结石常有以下临床特点[1]:⑴对疼痛耐受性高、腹痛多不剧烈，可延误就诊时间。⑵感染重，但寒战高热少，一旦出现，后果严重。⑶病情发展迅速。⑷多为反复发作，胆道慢性炎症改变明显，易于发生胆道的炎性狭窄。⑸并存疾病多，诊治较困难。因此，选择一种合适的治疗方法尤为重要。传统手术创伤大，需要全麻，对于合并较多基础病的高龄患者是一个巨大考验。内镜下乳头扩约肌切开胆总管取石术具有创伤小、疗效确切、并发症低、恢复快等特点，完全可以代替传统的外科手术，成为老年胆总管结石的首选治疗方法[2]。虽有一定的残石率和复发率，但可以重复、多次应用，而且对于胆总管结石合并胆囊结石的患者，经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊切除创造了良好条件[3]。因老年人自身特点，不能苛求治疗的尽善尽美，应根据病人的身体条件选择最佳的治疗方式，结石能取则取，不能取出则通畅引流、解决梗阻、改善症状。本组4例化脓性胆管炎患者先行鼻胆管引流，感染得到有效控制后再行取石，增加了治疗安全性。对于难取性结石而且不能耐受全麻的患者，胆道支架置入术解决了胆道梗阻。本组4例放置了胆道支架，均有效解决了问题，半年后2例更换支架，2例2次ERCP时给予碎石后取石成功。

然而ERCP并非完美，仍存在胆道感染、胰腺炎、消化道出血、肝功能受损、肠麻痹、胃肠功能障碍等并发症。而且老年人在整个围手术期间并发症发生率要高于年轻人，如何预防并发症并尽快改善肝脏与胰腺功能，是现在研究的热点问题[4]。中医药在治疗胆结石及梗阻性黄疸历史悠久，疗效确切。大量资料显示，中药在调理人体内环境、调节机体免疫、清除体内毒素及氧自由基，以及改善内毒素血症期全身炎症反应方面有重要作用。李建等[5]ERCP术后应用中药口服，在保肝减黄、胃肠道功能恢复方面疗效明显，能减少并发症发生率，缩短住院时间。巩阳等[6]应用中药配合胆总管结石经ERCP取石术，结果显示，可以减少胆道感染及术后高淀粉酶血症的发生，使胰腺、肝脏功能恢复更快，并明显减轻术后相关症状。张成刚等[7]研究认为，胆总管结石术后应用柔肝益气方能提高CD3、CD4表达水平，降低白介素6及C反应蛋白水平，提高患者免疫力降低炎症反应，有利于患者术后恢复。虽然各家中药方剂不尽相同，但万变不离其宗。胆石病属中医“胆胀”、“胁痛”、或“黄疸”等范畴，老年人多因肝肾亏虚、或饮食无节，情志失调，或外邪感染，而致湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝郁气滞，胆汁淤积，湿热煎熬形成结石。一般辨证为肝胆湿热证，治疗上应以疏肝利胆为主。我院自拟疏肝利胆汤临床应用多年，疗效确切。方药中黄芩、黄连、栀子清热燥湿；茯苓、白术健脾利湿；丹参、赤芍活血化瘀；茵陈利湿退黄，桂枝温阳；金钱草清热通淋化石，总方疏肝利胆、清热解毒、减黄退黄。近年来不少学者在中药成分的具体作用上做了相关研究。金钱草具有括约肌松驰作用利胆排石，能增加胆汁分泌量，增加胆酸的生成和排泄，抑制大肠杆菌[8-9]，对于合并化脓性胆管炎患者术后及时应用中药，能清除胆管淤积的感染胆汁，减少内毒素吸收，临床上能减少抗生素应用时间；茵陈、黄芩清热退黄，缩短黄疸病人住院时间；丹参、黄芩具有活血清热解毒功效，对于术后腹胀、大便干结症状者作用明显，促进患者早期排便，恢复胃肠道功能。

中药疗效确切，能在内镜取石基础上发挥独到作用，为临床提供了手术之后有效的治疗手段，能很快改善老年患者的体质，尽快纠正黄疸和肝功能损害。老年胆石病患者采用中药联合内镜微创治疗既创伤小，降低手术风险，又能发挥中药优势，肝脾同补、消补共用，有利于老年患者的康复。

[1]梁超，冯寿全，沙莹莹,等.中药配合腔镜治疗高龄胆囊合并胆总管结石69例[J].中国中西医结合外科杂志，2010,16(4):421-423.

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[3]孙振兴，许国铭，李兆申，等.ERCP和EST在LC术前和术后的应用价值[J].肝胆胰外科杂志，2003,14（2）：80-81.

[4]Wang D,Li ZS,Zhang WJ,et al.Acutegallstonepancreatitiseffectiveness and safety of endoscopic therapy[J].World J Gastroenter⁃ol,2003,11(10):1550-1553.

[5]李建，郭绍举，张竞超，等.胆石术后方在十二指肠镜胆总管取石术后的临床应用[J].中国中西医结合消化杂志，2013，21（8）：397-400.

[6]巩阳，林一帆，麻树人.耳针加化石利胆汤网篮取石术综合治疗胆总管结石的临床研究[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：267-270.

[7]张成刚，张胜华，冯寿全，等.益气柔肝方对老年胆总管结石患者术后细胞免疫功能的影响[J].中国中西医结合消化外科杂志，2010，16（3）：284-287.

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（收稿：2015-07-06修回：2015-09-12）

（责任编辑石承先）

R657.4+2

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1007-6948(2015)05-0520-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.026

河北省沧州中西医结合医院外五科（沧州 061000）