胰十二指肠切除术后胃瘫的中西医结合治疗

毕旭东，陆　林，王　巍

胰十二指肠切除术后胃瘫的中西医结合治疗

毕旭东1，陆林2，王巍2

目的：回顾性分析胰十二指肠切除术后胃瘫病例，分析发生原因，总结治疗经验。方法：6年内完成的118例胰十二指肠切除术中9例发生术后胃瘫。根据临床表现、泛影葡胺上消化道造影及胃镜检查确定诊断。给予常规治疗、持续胃肠减压、分阶段营养支持、改善胃动力等保守治疗，并行针灸和中药治疗，观察治疗效果。结果：9例术后发生胃瘫中，低白蛋白血症（术后1～3 d血白蛋白≤30 g/L）7例，胃切除量超过胃体积的1/2者5例，手术时间大于6 h者4例，术中失血量大于800 mL者4例，术后发生腹腔感染3例。术后胃动力恢复时间为术后2周到6周，9例中2例于2周内恢复，3例于3周内恢复，4例于6周内恢复，最长1例42 d恢复，平均病程27.8 d。均治愈，无再次手术者。结论：中西医结合治疗胰十二指肠切除术后胃瘫是可行的。

胰十二指肠切除术；胃瘫；中西医结合

术后胃瘫综合征(post surgical gastroparesis syndrome，PGS)是一种非机械性梗阻、以残胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，其主要特征是胃排空速度延迟，故又称为胃排空延迟症[1]。2008年1月—2013年12月辽宁医学院附属第一医院普通外科行胰十二指肠切除术118例，发生PGS 9例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共9例，男3例，女6例；年龄45～70岁，平均54.5岁。原发病为胆总管下端癌4例，十二指肠癌2例，胰头癌2例，壶腹癌1例。均择期在全麻下行胰十二指肠切除术，消化道重建采用Child法，于胆肠、胰肠吻合口后方各置l条腹腔引流管自右侧腹壁引出。均留置胃管，胃管放入胃肠吻合口输入段肠襻。

诊断标准：(1)检查提示无胃流出道机械性梗阻：(2)停止胃肠减压或改饮食为半流质后出现上腹饱胀、膨隆及恶心呕吐等症状。或胃引流量多于800 mL/d，持续超过10 d：(3)无明显水电解质平衡失调；(4)未应用影响平滑肌收缩的药物[2]。

术后发生胃瘫原因-低白蛋白血症（术后1～3 d血白蛋白≤30g/L）7例、胃切除量超过胃体积的1/2者5例、手术时间＞6 h者4例、术中失血量＞800 mL者4例、术后发生腹腔感染3例。

1.2治疗方法均行非手术治疗，包括禁饮食、持续胃肠减压、分阶段营养支持，改善胃动力等保守治疗，并行针灸和中药治疗。

1.2.1静脉支持治疗给予营养支持，静脉输液，营养支持、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。营养支持以肠内营养为主，肠外营养为辅。

1.2.2药物治疗应用胃肠动力药及制酸药物、间断给予针灸治疗。胃复安20 mg肌注，6 h 1次。5例给予红霉素300 mg，溶于葡萄糖液100 mL中，静脉滴注，2次/d，连用5 d。同时进行心理疏导，消除患者心理紧张因素。

1.2.3中药治疗间断给予中药大柴胡汤（柴胡、党参、黄芪、炙甘草、白术、半夏、枳实、厚朴、陈皮、炒莱菔子、丹参）胃管内注入，1/2剂，2次/d。

2　结果

PGS出现于术后5～12 d，平均7.0 d。均为拔除胃管改流质饮食后出现，出现上腹部不适、饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁的胃内容物，呕吐后症状缓解或消失。均有少许排气，尚未排便。查体见腹部平坦，未见肠型和胃蠕肠动波，全腹软，无明显压痛，胃区叩诊呈鼓音，振水音阳性，肠鸣音弱。胃肠减压管24 h引出大约800～2500 mL黄绿色液体，平均1100 mL。泛影葡胺上消化道造影，均显示残胃蠕动不佳或不蠕动。胃镜检查可见残胃无蠕动，吻合口充血水肿，胃镜可以通过吻合口。

术后胃动力恢复时间为术后2～6周，9例中2例于2周内恢复(时间分别为术后13 d、14 d)，3例于3周内恢复（分别为术后20 d、21 d、21 d），4例于6周内（分别为术后40 d、40 d、41 d、42 d）恢复，最长1例42 d恢复，平均病程27.8 d。均治愈，无再次手术者。

胃动力恢复的临床特征：胃肠减压量减少；肠蠕动改变，可闻及肠鸣音逐渐恢复正常；排气排便改善等。

3　讨论

胃瘫是一种胃肠道手术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要特征的功能性疾病，亦被称为功能性排空障碍、胃麻痹等。腹部手术后胃瘫的发病率为0.3%～10%[3]，在胰十二指肠切除术后发生率尤其高。保留幽门的胰十二指肠切除术术后早期胃瘫的发生率高达20%～50%[4]。

3.1发病机制目前认为，胰十二指肠切除术后PGS是一功能性改变，发病机制尚不清楚。一般认为其发病机制是多因素的：（1）胃动力障碍。（2）胃肠运动的不协调性。（3）胃壁顺应性降低。（4）胃电活动异常，胃电节律紊乱使胃产生逆向移行性慢波，胃收缩运动减弱或缺乏，干扰胃肠道对内容物的清扫运动。（5）异常的胃肠激素和肽类的作用。（6）迷走神经紧张性降低，迷走神经切除及糖尿病累及内脏自主神经后易发生胃瘫，抗胆碱能药物能诱发和加重胃瘫。（7）胰高血糖素血症、高糖血症、应激反应、感染、代谢及药物等因素也可能参与胃瘫的发生。（8）精神处于极度紧张状态，应激反应引起的植物神经功能紊乱，特别是激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃动力，还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。

3.2诊断目前对于胰十二指肠切除术后PGS的诊断，可以从病史、体征以及辅助检查几个方面进行。主要包括：⑴胰十二指肠切除术后肛门排气的短时间内（1～3 d内）出现持续上腹胀满不适，剧烈呕吐，呕吐物含有胆汁。⑵查体发现上腹部稍膨隆，无压痛或有轻压痛，有振水音，肠鸣音减弱或消失，每日呕吐量或胃肠减压量＞1000 mL。⑶上消化道造影显示残胃蠕动不佳或无蠕动，胃镜检查可见残胃无蠕动波，吻合口充血水肿，胃镜能通过吻合口。⑷排除胃肠道机械性梗阻性疾病，如吻合口梗阻、输出襻梗阻、炎性肠梗阻等。⑸未使用影响平滑肌收缩药物，无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病。

3.3治疗既然胰十二指肠切除术后胃瘫的出现与术前低蛋白血症、手术时间过长、胃切除过多、术中失血多和腹腔感染有关，我们认为术前要纠正低蛋白血症，手术中注意轻柔和精细操作，减轻创伤，提高手术速度，争取在6 h内完成手术，可以降低胃瘫的发生率。

胃瘫治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗一般包括营养疗法、置入胃肠减压管和促胃动力药（如吗丁啉、胃复安、红霉素等）以及中医中药治疗。应选择柔软胃管，保持胃管通畅及持续负压，避免扭曲、折叠。压力一般为-4～-6 kPa，压力过大会将胃黏膜吸出，堵塞胃管侧孔，过小则起不到负压作用。如胃液量突然减少，应查明原因，检查胃管是否在胃内，是否有堵塞，如有堵塞可用少量生理盐水冲洗。减压过程中配合按压合谷、内关等穴位，可减轻患者不适。留置胃管期间给予温生理盐水洗胃，2次/d，消除胃及幽门部黏膜水肿。待胃管引流液少于600 mL/d后，间断夹闭胃管。胃管内注入药物后，也应立即用温生理盐水冲管，以防堵塞。

红霉素是大环内酯类抗生素，能直接作用于支配残胃的节前胆碱能神经，促进胃排空，有利于胃张力的恢复。常用剂量为每次250 mg，2次/d，缓慢静脉滴注[5]。我们曾采用红霉素250 mg静脉滴注，4次/d，连用3～5 d，并同时予以胃管内注入，但效果不明显。由于红霉素对胃肠刺激性强，给予后患者很快出现不适感，上腹部烧灼感，并出现恶心呕吐。

采用促胃动力药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等，也有一定的效果。可经胃镜置入营养管于吻合口远端小肠，滴入多潘立酮、西沙比利。对有的病人加用新斯的明0.5 mg，4次/d，连用5 d，疗效比较满意。

中医认为，胃大部切除术后脾失健运，胃失和降，传导失司，食水停滞，加之脉络受损，气滞血瘀。给予补气活血，调畅气机。大柴胡汤，方用党参、炙黄芪、焦白术、炙甘草健脾益气，促进胃肠功能恢复；半夏、枳实、厚朴、陈皮，理气化湿、降逆止呕，调畅气机，促进胃肠蠕动功能；大黄、炒莱菔子、当归、三棱、莪术活血化瘀，恢复残胃和吻合口血供，改善微循环，促进吻合口炎症吸收和水肿消退[6]。以上中药互相协调，促进胃切除术后残胃排空和胃肠功能恢复正常，效果较理想。针刺穴位可调节胃肠功能，可针刺合谷、内关、曲池、足三里等穴位。有报道指出，运动、针灸内关等穴位及服用生姜等非药物治疗，可以通过减少异常的慢波活动而控制恶心、呕吐等胃轻瘫的症状[7]。根据大柴胡汤加减自制的中药胆胰和味冲剂(消炎利胆、清除氧自由基、调节菌群平衡)，预防和治疗胃瘫效果满意[8]。

胃瘫因病程长、患者体质差，易并发真菌感染或肠道菌群失调，在恢复初期易出现较长时间的腹泻，应给予大蒜素胶囊及双歧杆菌等药物。

当非手术治疗无效时，需采取手术治疗。传统的手术治疗包括空肠造瘘术、幽门成形术和胃切除术等，但存在严重的并发症。采用空肠造瘘和通过胃镜将肠内营养管置入空肠的方法进行肠内营养，符合生理、容易促进激素分泌、保护肠黏膜屏障功能，简单有效、安全、经济。对那些病情重、体质差、精神紧张，手术时间长、创伤大的患者，特别在无静脉高营养条件时，术中肠营养造瘘显得更为重要。放置胃减压空肠营养组合导管，可有效解决术后胃压及空肠营养的问题，尤其适用于行胰十二指肠除术的老年患者[9]。我们认为，尽可能不做手术，先选择非手术治疗。最近几年，国际上出现了一种新型的手术方式—胃内置入起搏器，已通过美国FDA认证，通过电刺激促进胃蠕动，可以显著的改善胃瘫症状和提高患者的生活质量[10]。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑周振理）

R656.6+1

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1007-6948(2015)05-0493-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.016

1.天津市南开医院肿瘤外科（天津 300100）

2.辽宁医学院附属第一医院普通外科（辽宁 121001）