胃排空障碍与胃食管反流病

仇明 张伟

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是西方国家和地区常见病［1］。在日益追求健康和生活质量的今天，GERD 严重影响患者身心健康，甚至产生严重的心理问题［2］。近年来随着我国饮食习惯的西化及工作压力的增大，GERD 的流行病学调查呈现出发病率增高和年轻化倾向两个趋势［3］，值得社会和医疗界的重视。

食管下括约肌功能障碍和食管廓清功能减退所 导 致 的 食 管 下 段 抗 反 流 屏 障 的 破 坏 被 认 为 是GERD 的主要解剖和功能性原因(胃食管连接部机制)，也是胃底折叠术(经典的 Niseen 抗反流手术)的功能重建的解剖学基础。但随着对 GERD 认识的深入，胃动力异常及精神因素(焦虑、抑郁)所导致胃排空障碍及胃腔压力增高 (胃机制)对 GERD的影响越来越引起重视［4］，被认为是 GERD 的第三大病因。抗反流术后腹胀表现(gas bloating)也已成为 影 响 患 者 术 后 生 活 质 量 的 新 问 题 (belcher to bloater)，这都提示胃动力机制在 GERD 发病和手术疗效方面均发挥重要作用。

一、胃排空障碍与 GERD 动物模型的建立

GERD 动物模型的建立提供了研究 GERD 机制的理想实验对象，比较符合临床生理的 GERD 建模方法，除针对胃食管连接部，即通过切除或切断食管下段括约肌或钢圈植入等破坏抗反流屏障［5］，大多兼顾了胃排空障碍因素，包括完全或部分阻断幽门［6］，食物在幽门通过阻力增大而产生胃内高压。也有研究表明，单纯造成幽门狭窄也可建立满足实验需要的 GERD 模型［7］。虽然上述建模方法过分强调胃排空障碍的解剖学改变，无法模拟功能性和精神性因素对胃动力改变及其对 GERD 发生的影响，但足以证明胃动力异常及胃腔高压在 GERD 成因中的作用。

二、胃排空延迟与 GERD 发病机制

胃排空延迟(delayed gastric emptying)主要的临床表现是消化不良、胃内容物反流和吞咽困难。胃排空延迟导致的胃腔与食管下段静息压力之间的压力梯度加大，胃残留容积及残留食物增加 (即滞留时间延长)使潜在的反流概率增大，短暂的食管下括约肌松弛频率增加以及促进胃酸分泌等，均是胃排空延迟与 GERD 之间联系的直接证据［8-9］，不少 GERD 患者进食后确实反流的表现更明显，间接提示了二者之间的内在联系。也有研究表明胃排空障碍的 GERD 患者胃内容物反流的次数并不增加，但 每 次 反 流 物 的 酸 度 却 显 著 高 于 排 空 正 常者［10］。但临床研究提示的胃排空延迟与 GERD 的关系却是有些争议的，最主要的原因是胃动力学检测所用的食物种类、检测时间及资料收集方法的差异［9］。目前采用的标准化流程为患者摄入锝-99 标记的 255 kCal低脂固体饮食，每小时监测胃残留荧光强度，共 4 h;与进食后初始状态荧光强度相比，1 h后荧光强度残余超过 90% ，2 h 残余超过 60% ，4 h残余超过 10% 定义为胃排空障碍。这种标准化流程有助于鉴别 GERD 亚群。据此已有研究提示胃排 空 延 迟 的 比 例，GERD 高 于 非 糜 烂 性 反 流 病(nonerosive reflux disease，NERD )，而 GERD 人 群中，伴有食管炎者高于不伴食管炎者。

三、GERD 治疗药物对胃排空功能的影响

质子泵 抑 制剂 (proton pump inhibitors PPI)是GERD 治疗最为经典和常用的药物。有研究表明，长期服用 PPI 和腹腔镜抗反流手术在 GERD 治疗的长期疗效方面相当。部分患者(20% ～ 30% )服用PPI 后 GERD 缓解不明显，在这种情况下，联合促胃动力药似乎是一个合理的选择，但几项随机对照研究的 2 期临床试验并未证实有效地促进胃排空有助于难治性 GERD 症状的缓解［11-12］;另一方面，有报道指出经内镜于幽门注射肉毒素通过降低幽门区腔内压和恢复胃窦-十二指肠蠕动功能，使伴有胃瘫的患者两方面症状均有显著的改善［13］。

PPI 本身在治疗 GERD 的同时，对胃消化功能有无负面影响值得注意。长期应用 PPI 对胃排空功能的影响，结论不甚一致，这主要与研究所采用的食物种类有关，而胃对液体食物和固体食物的排空过程不完全一致。一项荟萃分析结果表明，PPI 对液体食物的排空影响难以预测，而对固体食物的排空却有明确的抑制作用［14］。其主要机制:(1)PPI降低酸度，使得餐后胃窦肌肉收缩加强，导致幽门的开放不协调致排空延缓;(2 )PPI 抑制胃酸分泌，降低酸依赖的蛋白酶活性，使得固体食物排空过程中蛋白水解的时间延长从而延缓其排空;(3)抑酸导致高促胃液素血症，加强了远端胃肌肉的收缩和排空阻力。鉴于 PPI 对胃动力的负向调节，外科介入 GERD 治疗的时机值得商榷，是否有必要在 PPI削弱胃功能之前实施外科干预，从而降低胃排空障碍对抗反流术疗效的影响?

四、胃排空障碍与抗反流手术效果

腹腔镜抗反流手术是治疗 GERD 安全有效的治疗手段，但仍有不少患者术后表现为 GERD 症状的持续。这与 GERD 的多因素病因有关，而抗反流手术只解决了胃食管连接部功能障碍。一项前瞻性随机对照研究对比了胃排空状态不同的二组患者抗反流术后的生活质量，提示胃排空正常患者术后 1 年和 5 年生活质量指数显著提高，而胃排空障碍患者术后效果不佳，一则弱酸反流改善情况与术前无明显差异，二则液固两态混合型反流在 5 年观察期间逐渐恶化，直至恢复到术前状态;胃底折叠所形成的胃食管连接部压力梯度增加也随着时间逐渐消失，66.7% 的患者术后 5 年压力梯度降为术前水平［15］。胃动力异常所造成的近端胃扩张及胃容受性降低，使得胃底包绕圈无法承受胃排空异常所产生的胃腔压力增加，胃底折叠所重建的解剖功能随 时 间 消 耗 殆 尽 。 这 使 得 胃 排 空 异 常 成 为 抗 反流术疗效的独立预后判断因子。

五、抗反流手术对胃动力的影响

也有研究表明，儿童 GERD 患者抗反流术后胃排空显著加速，术后胃排空障碍的比例较术前也显著降低。对于胃排空状态改善原因的分析，解剖性或功 能 性 原 因 可 能 都 有 但 以 后 者 为 主 。 胃 底 是 固态食物在胃腔传输和排空之前最初的储存部位，由于胃底折叠造成胃底腔缩小，缩短食物储存时间而促进其排空［16］;但胃底容积的变化主要影响胃排空早期及液体的排空，一组数据提示固体食物在 90 、120 min 时排空也明显加快，说明进食后胃腔容受性扩张的降低才是排空改善的主要原因，即胃底折叠术后胃壁肌肉收缩力改善的功能 性因 素起 主要 作用［17］。另一组针对成人的研究表明，67.9% 的胃排空异 常 患 者 胃 底 折 叠 术 后 排 空 功 能 有 改 善 。 但 对于胃排空正常的患者，胃底折叠术对胃排空功能的影响 较 小 。 值 得 注 意 的 是 手 术 会 造 成 的 局 部 组 织水肿及迷走神经损伤，这可能是部分患者术后排空功能无明显变化的原因［18］。

六、胃动力异常 GERD 患者附加幽门成形术的争议

鉴于胃动力异常所造成的胃排空障碍是 GERD的主要病因之一，在抗反流术的同时施行幽门成形术似乎是理想的解决方式。这一命题尚存争议，至少有 3 种观点:(1)是倡导者，Masqusi 等［19］报道了369 例抗反流手术经验。18% 的患者术前有腹胀的表现，其中 54% 与胃排空延迟有关。这些患者在附加了幽门成形术后，80% 症状改善明显，其中腹胀评分的中位数由 4 降低为 1，胃半排空时间也由 244 min减少到 112 min。(2)是反对者，其观点为附加幽门成形术并不能获得更多的症状改善［20］，而且胃底折叠术后胃排空本身就会显著改善胃动力，使得附加幽门成 形 变 为 多 余［21］。 (3 )是 选 择 性 应 用 的 观点［22］，认为伴随 GERD 的胃排空障碍是功能性的而非解剖性，幽门成形选择不当会增加倾倒综合征(主要表现为腹泻)的概率。胃 半 排空时间介于 100 ～150 min 的轻度胃排空障碍患者，单独胃底折叠术即可使胃排空功能恢复至正常，而严重的排空障碍患者(半排空时间超过 150 min)，附加幽门成形术更加有助于 GERD 症状的改善。

对于轻度胃排空障碍的患者，替代附加幽门成形的治疗选择是经皮胃造口，85% 患者术后胃瘫症状的缓解及胃排空加速的效果与附加幽门成形的效果相当，只有 8% 的患者需要再次施行幽门成形手术，8%的患者出现造口相关并发症(造口管脱位)［23］。

七、抗反流新手术

随着减重手术数量的激增及袖状胃切除术后患者胃排空加速的现象被认知，Le Page 等［24］设计了部分袖状胃切除联合胃底折叠的术式治疗伴有严重排空障碍的 GERD 患者。其技术要点为置入56 F ～ 60 F 的 Bougie 管作为内支撑，保留胃窦，从窦体交界到第二胃短动脉止，按袖状胃切除术切除部分胃组织，随后做前 120°折叠和胃固定术。接受手术的 4 例患者中 GERD 相关症状和胃动力检测结果均有明显改善，3 例术前腹胀症状减轻，但 1 例术后 9 个月腹痛症状复现，而影像学检查却均为阴性。作者认为 GERD 合并严重胃排空障碍，且体重偏重的患者是该术式的适宜人选。

八、结束语

胃排空障碍在 GERD 发病中的作用逐渐被重视，但以促进胃排空为机制的 GERD 药物治疗方案的结论却并不一致。在 GERD 治疗中，将抗反流手术的“堵”与药物促动力的“疏导”结合可能会取得更好的疗效。祖国传统中医药性温和而药理深厚，联合经典抗反流术有望为 GERD 治疗提供新的思路与理念。

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