腹腔镜食管裂孔疝修补术 12 例体会及操作要点分析

王勇 段鑫 罗文 柯文杰

食道裂孔疝和胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux diseas，GERD)，临床上常见，国内的发 病率约为 3.3%［1］。由于胃食管连接部位于腹腔解剖高位，开腹 手 术 暴 露 困 难，因 此 腹 腔 镜 手 术 不 仅 有微创的优势，更具 有暴露 好，视野 清晰的特 点，是 食管裂孔疝首选和常 用的手术 方式［2-4］。手 术步骤 主要包括食管裂孔的 修 复 和 胃 底 折 叠 术 ，后 者 是 抗 反流的关键步骤。2009 年 12 月至 2014 年 6 月，武汉市中心医院开展腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术 12 例，具体体会如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者 12 例，男 2 例，女 10 例，年龄 32 ～ 87岁，平均年龄 63 岁。主诉以反酸，胸骨后疼痛、嗳气、心悸、恶心、呕吐、反复支气管炎、咽炎、肺部感染为主要症状，经胃动力药物及抑酸治疗无效。术前均行胃镜、上腹部 64 排螺旋 CT 和上消化道钡餐联合诊断，其中 10 例经过术前食管测压和 24 h pH 监测。

二、方法

术前常规禁食水，留置胃管、尿管。所有患者采用气管插管全身麻醉，仰卧并头高脚低位，双腿分开外展呈“大字形”。术者位于患者两腿间。戳孔选用:脐上 1 ～ 3 cm 置 10 mm 戳孔作观察孔，左右锁骨中线中腹部分别行 10 mm 和 5 mm 戳孔作为主副操作孔。剑突下偏右侧建立 5 mm 戳孔作为第二 辅 助 操 作 孔 以 牵 拉 暴 露 为 主 。 气 腹 压 选 择12 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。进腹探查腹腔，顶起肝左外叶，打开肝胃韧带及小网膜囊，暴露右侧膈肌脚及胃贲门食管右侧壁，并在贲门食管后方向左游离，打开食管与腹主动脉间的无血管区，注意保护迷走神经。换左侧抬高 30°体位，自胃大弯中上段开始离断脾胃韧带，向上直至胃底贲门食管左侧壁。在食管后方打通无血管区，并以细尿管进行悬吊腹段食管。暴露左膈肌脚。向左上方牵拉食管，清晰暴露食管裂孔，并以无损伤不可吸收缝线间断缝合关闭食管裂孔。裂孔间隙保留 1 cm，容腔镜血管钳尖部通过为准。用腔镜下无损伤肠钳牵拉胃底从食管后方绕过，将左侧胃底与右侧胃底前壁间断缝合 3 ～ 4 针，完成胃底 180°～ 360°折叠。对于其中 3 例膈肌脚薄弱，食管裂孔较大患者，采用食管裂孔专用补片修补并予以固定。

结 果

12 例腹腔镜食管裂孔疝修补术均获成功，无中转开腹，手 术 时 间 150 (60 ～ 220 )min，失 血 量 35(15 ～ 100)ml，术后 48 ～ 72 h 恢复流质饮食，无严重术后并发症;术后平均住院时间 8.5 d。引流管在术后 48 ～ 72 h 拔除。胃管通常在手术次日拔除。12例患者均随访 1 个月至 2 年，无复发症状，3 例患者术后出现吞咽困难症状，于术后 2 周逐渐恢复，其余症状缓解明显。

讨 论

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠技术应用越来越广泛。尤其是高清腹腔镜的推广，使得胃食管连接部的暴露远远好于开腹手术，并可在狭小间隙内进行精细操作［5］。因此腹腔镜手术逐渐代替开腹成为食管裂孔疝的首选手术方法。因我科有着较早开展门脉高压疾病腹腔镜下巨脾切除和贲门周围血管断流术的经验，因此，在开展腹腔镜下食管裂孔疝手术过程中比较顺利，总的体会主要有以下几个方面。

首先需掌握好手术适应证，食管裂孔疝在老年群体中大量存在，但大多数患者没有相应的消化道症状，胃食管测酸测压也无明显异常，因此完全可以临床观察或内科治疗为主，只有症状明显，且测酸测压结果显著异常的患者，疗效才较为可靠。因此，术前必须完善相关检查，包括 CT、钡餐、胃镜及食管测酸测压等，同时需要排除心肺疾病、精神类疾病等导致的心悸、胸痛等不适。

手术操作上，暴露胃食管连接部是该手术的关键步骤，超声刀切开肝胃韧带，沿右侧膈肌脚切开腹膜，全程显露右侧膈肌脚及食管右侧。沿右侧膈肌脚间隙向上，向左侧切断食管周围腹膜，暴露食管裂孔。分辨食管，迷走神经予以保护，从食管右侧后方钝性分离与左侧汇合，吊带悬吊食管，超声刀游离食管下方粘连，全程显露左侧膈肌脚。其中做胃底 360°折叠，最为困难和出血风险高的解剖部位是充分游离胃底。胃底与脾上极结合部，该处可供解剖的脾胃韧带极短且富含血管，有时甚至脾上极血供来源于脾胃韧带，太靠近胃底则易损伤胃底导致迟发性胃漏;靠近脾脏则容易导致脾包膜撕裂和出血。为了达到良好的胃底折叠，此处的解剖难以避免，因此，我们的经验是在解剖胃大弯时，可将体位摇至左侧抬高 30°，利于暴露。同时至少从胃大弯的中部，脾胃韧带的无血管区开始向上逐步解剖脾胃韧带，以获得良好的视野。所有脾胃韧带中可见的粗大血管(直径超过 5 mm)，都需要以小血管夹夹闭离断。本组患者中在解剖该部位共出现脾包膜损伤 3 例，予以电凝棒配合纱布压迫达到止血目的;脾上极梗塞 4 例，无术后脾脓肿发生;胃底浆膜损伤 4 例，予以腹腔镜下间断缝合修补，无迟发性胃漏。

修补食管裂孔疝是否应用补片以及补片的固定，也是需要慎重考虑的问题，本组 12 例患者，9 例仅予以单纯间断缝合即可满意修补缺损。3 例患者由于二侧膈肌脚薄弱，裂孔间隙过大(裂孔横径大于 5 cm)，予以食管裂孔疝补片修补。在补片的固定放置过程中，需要注意:(1)固定应以无损伤不可吸收线直视下缝合为主，固定于膈肌脚。疝钉主要用于直视下固定于膈肌表面，但需防止损伤膈肌表面的血管。(2 )补片需平 展固定 确切，避 免皱褶。(3)食管胃底也需要与膈肌脚进行适当固定，避免食管上下滑动摩擦补片。(4)补片边缘应超过疝环边缘 2 cm［6-7］。

胃底折叠是防止胃食管反流的必须步骤，也可有效避免食管裂孔疝的复发。但折叠的程度却需要仔细斟酌，以避免患者术后吞咽困难。我科在2013 年前没有开展术前的胃食管测压和 24 h pH 监测，术中折叠主要是根据患者的反流症状，以及术中胃 底 游 离 的 程 度 来 决 定 折 叠 的 方 式，一 般 为270°～ 360°折叠为主。术后 3 例患者出现吞咽困难，予以肠外营养 2 周后，逐步恢复半流质饮食出院。2013 年 12 月，我院消化内科开展食管测压和24 h pH 监测，我科术前患者常规完善此二项检查，并根据测酸测压的结果评估手术适应证以及胃底折叠的程度，加上经验技术的积累，再也没有出现过明显的术后吞咽困难并发症。

综上所述，把握手术适应证是开展腹腔镜食管裂孔疝手术最为关键的一步。在此基础上，只要熟练掌握以上三个手术操作要点，该术式是一项微创、安全有效的手术方式。食管裂孔疝及胃食管反流疾病是患者数目较多，但由于不重视诊断，大多误诊误治，微创技术的开展将为这些患者生活质量的提高提供极大的好处［8-11］。

1 李辉．食管裂孔疝、食管功能障碍性疾病［M］．北京:人民卫生出版社，1999 :16 ．

2 Bowrey DJ，Peters JH．Laparoscopic esophageal surgery［J］．Srug Clin North Am，2000 ，80 (4 ):1213 -1242 ．

3 Bammer T，Hinder RA，Klaus A，et al．Five to eight year outcome of the first laparoscopic Nissen fundoplieations［J］．J Gastrointestinal Surg，2001 ，5 (1 ):42 -48 ．

4 Beldi G，Glattli A，Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication ［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002 ，12 (5 ):316 -319 ．

5 王秋生，刘隆，冀 涛，等．腹 腔 镜 手 术 治 疗 胃 食 管 反 流 病 和 贲 门失弛缓症［J］．外科理论与实践，2004 ，9 (6 ):458 -460 ．

6 王跃东，叶再 元，李 保 军，等．腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术 的 临 床应用［J］．浙江医学，2004 ，26 (1 ):19 -20 ．

7 克里木，张成，牛伟 亚，等．食 管 裂 孔 疝 的 腹 腔 镜 治 疗［J］．中 国现代普通外科进展，2009 ，12 (3 ):206 -207 ．

8 J Sonnenber A．Motio-laparoscopic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration arguments against the motion［J］．Can J Gastroenterol，2002 ，16 (2 ):627 -631 ．

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10 李华青，李建文．腹腔 镜 技 术 治 疗 食 管 裂 孔 疝［J］．外 科 理 论 与实践，2007 ，12 (6 ):598 -600 ．

11 克里木，张成，牛 伟 亚，等．腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术 并 发 症 的预防［J/CD］．中 华 疝 与 腹 壁 外 科 杂 志:电 子 版，2011 ，5 (2 ):149 -152 ．