胸腔镜手术治疗贲门失弛缓症的观察与护理

戴长娟 张玲 王俭

贲门失弛缓症(esophageal achalasia)是食管动力障碍性疾病，是指吞咽后食管体部无蠕动、贲门括约肌弛缓不良的一种疾病，多以食管下括约肌(low esophageal sphincter，LES)松弛障碍、食 管 体 部 缺 乏 蠕 动 性 收 缩 为 特 点，其 发 病 率 为0.5 /10 万 ～ 1.0 /10 万［1］。临床表现主要为吞咽困难、食物反流、下段胸骨后不适或疼痛、体重减轻等，X 线表现为食管下端呈鸟嘴样狭窄。目前的治疗方法有肉毒素注射、球囊扩张和外科手术治疗［2］。早先 Heller 采用经腹或经胸大切口食管黏膜下肌层切开术，但术后恢复慢，创伤大，易发生反流性食管炎，随着胸腔镜技术的不断发展和成熟，胸腔镜下贲门肌层切开术(Heller 术)以其创伤小、安全、疗效显著等优点成为贲门失迟缓症的首选治疗方法［3］。新疆维吾尔自治区 人民医院胸外科 2011 年 3 月至 2014 年 10 月对 28 例贲门失弛缓症患者在全麻胸腔镜下实施 Heller 术，并给予个性化的护理，效果良好。现将护理体会总结如下。

一、资料与方法

(一)一般资料

本组患者共 28 例，其中男 20 例，女 18 例，年龄 24 ～ 59岁，平均(46.7 ± 13.2)岁，病程 6 个月至 20 年。所有患者均有不同程度吞咽困难，其中伴有反流 22 例，伴胸痛 16 例。本组患者食管钡餐检查示:28 例均存在食管扩张，食管下段逐渐变尖呈鸟嘴样;内镜检查示:2 例食管腔扩大，26 例同时伴潴留液，贲门口狭窄，术前均经胃镜及 X 线检查确诊。

(二)术前护理

1．心理干预:该类患者由于病程较长，长期不能正常进食，生活质量受到影响，常常存在焦虑和恐惧心理，对于手术治疗的期望值较高;青年患者可以通过书本或者网络了解相关知识，较易配合;老年患者由于担心发生恶变，焦虑和恐惧情绪较重;同时，由于不了解胸腔镜手术，患者对治疗效果和预后存有顾虑。护理人员应针对不同年龄、文化程度及病程的患者采取个性化的健康教育，告知患者疾病与精神因素的关系［4］，向患者 及 家 属 介 绍 疾 病 相 关 知 识 及 胸 腔 镜 手 术 的有点，消除思想顾虑，以积极的形态配合治疗。

2．消化道准备:为了保护食管黏膜，避免食管中食物潴留，保证手术能够顺利进行，术前需进行消化道准备［5］。患者入院后给予半流质 饮 食，术 前 1 d 改 为流质饮 食，有食物潴留者应禁食。出现食管反流症者，应指导患者进食后抬高床头约 30°，从体位上减轻反流的发生［6］。

3．呼吸功能锻炼:呼吸功能锻炼能够促进肺脏复张，预防肺部感染的发 生。(1 )缩唇 呼 吸:患 者 取 端 坐 位，吸 气 时让气体从鼻孔进入，屏气 2 ～ 3 s 再呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，将气体通过缩窄的口型徐徐将肺内气体呼 出，每次呼气持续 4 ～ 6 s，然后用鼻轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为 1 ∶2，每 天练习 3次，每次 15 min。(2)有效咳嗽:刺激患者天突穴(以示指及中指指尖 垂 直 用 力 按 压 胸 骨 上 窝、指 尖 顶 喉 管、指 腹 着 穴位)致 喉 部 发 痒 而 引 发 刺 激 性 咳 嗽，鼓 励 患 者 用 力 配 合咳嗽［7］。

(三)术后护理

1．一般护理:(1)严密观察生命体征:持续 24 h 心电监测心率、呼吸、血压及氧饱和度，记录 24 h 出入量;持续低流量吸氧 3 L /min。(2)体位:患者麻醉清醒后血压、脉搏平稳时取半坐卧位，以降低膈肌，利于呼吸，并能减轻手术部位的牵拉，缓解疼痛，也可减少 胃食 管 反 流 的发 生。(3 )早 期 活动:术后第 2 天鼓励患者进行床上活动，护士要协 助 患者活动肢体、翻身、按摩下腹部等。病情许可的情况下，协助患者下床活动，以促进胃肠蠕动的恢复。

2．管路的护理:Heller 术后常规置胃管行胃肠减压和胸腔引流管引流积气、积液。术后要妥善固定引流管并在管道上做好标识，注明管道的名称及留置时间，并向患 者 及家属说明各管道留置的意义，以取得配合。置胃 肠 减压期间，要保持胃液的引流通畅，防止大量胃液对食管黏膜的刺激，并注意观察其量、色和性状。术后 6 ～ 12 h 可在胃肠减压器中见少量血性或咖啡色液体，以后引流液颜色将逐渐变淡［3］，如出现大量血性胃液，患者出现烦躁、血压下降、脉搏细速、尿量减少，应警惕活动性出血的发生［8］。用生理盐水 30 ml冲洗胃管，每天 3 次。注意胸腔引流液的颜色及引流量，观察有无气泡溢出。若血性引流液量≥200 ml/h，持续 2 ～ 3 h，则提示为活动性出血;若引流液多且呈墨绿色或黄绿色则需排除食管穿孔及胃液、胆汁流出的可能;若胸腔引流瓶内有气泡逸出则有食管黏膜破裂的可能。出现上述情况应立即报告医生及时处理。

3．呼吸道护理:肺不张、肺部感染为胸腔镜手术后常见的并发症，我科患者均采用集束化呼吸道护理方法。(1)缩唇呼吸:每天练习 3 次，每次 15 min;(2)氧动雾化吸入:雾化液为吸入用异丙托溴铵溶液(商品名爱全乐)250 μg，每 次15 min，1 次 /8 h;(3)叩背:护士五指并拢，弯曲呈杯状，空心，由下往上，由 外 向 内，匀 速 叩 击 患 者 背 部 和 胸 壁，每 次10 min，1 次 /4 h;(4)有效咳嗽:刺激患者天突穴致喉部发痒而引发刺激性咳嗽，鼓励患者用力配合咳嗽，同时让患者双臂在胸前交叉用力环抱胸部按压伤口，减轻手 术 切 口 的 张力。本组患者无肺不张和肺部感染发生。

4．饮食护理:手术后禁食水 3 d，禁食期间通过静脉补充足够能量，满足机体需要。无出血、腹痛、发热等异常后，可进清淡流质饮食，先饮少量温开水，无不适后每 2 h 进食一次，每次 200 ml，2 ～ 3 d 后进半流质饮食，进食时注意少量多餐，每天进餐 6 ～ 7 次［9］，由稀到干过渡，嘱患者少量多餐，睡前不宜进食过饱，进食后不宜马上平卧，以防反流和呕吐。

5．并发症的护理:(1)反流性食管炎:由于贲门失迟缓症是食管动力功能障碍性疾病，食管蠕动减弱，从而引起反流性食管炎。患者可表现出反酸、呕 吐、嗳 气、胃 灼 热 等 症状。指导患者进食后取半卧位或坐位 1 ～ 2 h 后再平卧，以减少其发生的可能。(2)穿孔:由于食管的解剖结构无浆膜层，若手术中操作不当、电凝止血或胃镜检查等均可导致黏膜穿孔，术后会出现呼吸困难、高热、胸腔积液等症状。因此，进食后应密切观察患者的体温波动情况，一旦发生穿孔，应按照吻合口瘘进行处理。(3)复发:食管下端贲门括约肌处切开不彻底或切开过短可导致吞咽困难，术后症状无明显改善，进食后患者仍存在哽噎感，从而引起疾病复发。因此，术后要密切观察患者进食时的吞咽情况，认真听取患者的主诉，同时做好饮食指导。

二、结果

本 组 28 例 患 者 全 部 顺 利 完 成 胸 腔 镜 下 Heller 手 术 治疗，治疗后 3 d 进流质饮食无吞咽梗阻。住院时间 6 ～ 8 d，无严重并发症发生。随访 2 ～ 6 个月，28 例患者均未发生吞咽困难。

三、讨论

自 1913 年开展手术治疗贲门失弛缓症至今，有经腹、经胸路径，均采用改良 Heller 手术［10］。Gockel 等［11］研究显示术后远期疗效(10 年以上)可在 60% 以上。近些年，随着腔镜技术的不断成熟和完善，电视胸腔镜(VATS)治疗贲门失弛缓症以其创伤小，恢复快，疗效肯定得到了极大的推广，目前 ，越来 越 多 的 患 者 愿 意 接 受 胸 腔 镜 手 术 治 疗 贲 门 失 弛缓症。

贲门失弛缓症往往病程较长，患者长期受到病痛折磨，反复就诊效果欠佳，常带有焦虑、抑郁的情绪，术前做好心理疏导和术后配合的注意事项，并根据患者的文化程度和接受程度，选择性的告知手术方法，能够提高患者的依从性，促进术后的康复。胸部手术疼痛较为剧烈，患者由于切口疼痛不敢咳嗽，无法有效地排除坠积的痰液，会造成术后肺部感染、肺不张等情况的发生。因此，护士应该在围手术期做好呼吸道的护理，教会患者如何进行深呼吸和有效咳嗽，术后采用集束化呼吸道护理模式，能够有效减少肺部感染、肺不张的发生，减轻患者的痛苦。同时，科学指导患者的饮食亦能促进术后快速康复、防止复发。总之，做好以上护理措施也是保证 Heller 术治疗贲门失弛缓症成功的关键。

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