X线立体定位真空辅助活检术在乳腺导管不典型增生诊断中的作用

石　剑，魏建南，张文夏，李　欢，林小颜

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院乳腺外科，广东 深圳 518028)

X线立体定位真空辅助活检术在乳腺导管不典型增生诊断中的作用

石剑，魏建南，张文夏，李欢，林小颜

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院乳腺外科，广东 深圳 518028)

[摘要]目的探讨乳腺X线立体定位真空辅助活检术(SVAB)在乳腺导管上皮不典型增生(ADH)诊断中的应用价值。方法278例临床不可触及且超声检查阴性的乳腺微小钙化行SVAB。结果SVAB活检成功率为99.3%(276/278)，276例乳腺微小钙化中，乳腺ADH共27例，占活检总数的9.8%(27/276)，其中轻度ADH 18例、中度ADH 4例、重度ADH 5例。未发现组织学低估。结论SVAB诊断ADH未见组织学低估，且不需要全部进一步手术切检，有较高的临床应用价值。

[关键词]X线立体定位真空辅助活检术；乳腺导管不典型增生；组织学低估

乳腺导管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)是普通增生到原位癌之间存在的一个重要组织学阶段，在病理上与两者均有延续性和一致性。ADH在影像学检查上通常无典型的形态学特征，一般需要穿刺活检来进行病理学检查。近年来，X线立体定位真空辅助活检术(stereotactic vacuum assisted biopsy，SVAB)成为诊断早期乳腺癌的一个热点研究。国内应用SVAB的单位较少。2011年1月至2013年12月，在我院行全数字化钼靶摄片检查提示为(BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级)的326例乳腺微小钙化患者中，278例临床查体与门诊超声检查均为阴性，在我科行钙化灶活检。本研究旨在通过确定SVAB诊断ADH的组织学低估率进而评估SVAB诊断ADH的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料入组符合条件的278例乳腺微小钙化，均为女性，单侧发病。年龄35～71(42.6±3.5)岁。均为临床查体和超声检查均为阴性的门诊机会筛查患者。其中171例微小钙化位于外上象限或乳头乳晕后方主导管附近，且成簇状分布(1 cm2范围内钙化点>5枚)，主要形态为泥沙样、分叉样和细线样钙化。本组269例病灶大小范围在0.5～1.5 cm2，9例病灶范围>1.5 cm2。分级标准参照美国放射学会制订的乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS) (第4版)标准[1]对微小钙化灶进行描述和分级。其中Ⅳ级261例、Ⅴ级17例。

活检指征：钼靶BI-RADS Ⅳ级和Ⅴ级的乳腺微小钙化，而临床查体与门诊超声检查均为阴性。

1.2方法采用Lorad Selenia数字化乳腺X线摄影机进行乳腺钼靶摄片，常规拍摄(CC位+MLO位)，必要时行局部加压放大摄片。放射科医师根据BI-RADS标准对乳腺病灶进行描述和分级。由2位放射科医师双重阅片，意见不一致时协商决定。活检设备采用MultiCare俯卧式定位活检床(美国Hologic公司)引导真空辅助活检系统(美国BARD公司)，活检针针径为10G。

患者俯卧后将患侧乳房置于活检窗位，±15度摄片立体定位靶病灶，将靶区的立体坐标，传送至活检操作台。安装活检支架及定位针，并将定位针刺入乳房，针尖置于目标点。通过弹射将10G活检针通过定位针鞘刺入乳腺内，拍片确认病灶与活检针刀槽距离后开始真空辅助活检。每个点位方向取组织1～2条。根据残留病灶情况进行补切，确保可疑目标钙化残留量<5%。标本单独摄片确认后送快速冰冻病理检查。ADH分级标准参考《中华外科病理学》[2]，根据组织结构及细胞异型程度分为轻度、中度和重度。重度ADH行局部扩大切除术，轻、中度ADH行密切随访(术后1 a内每6个月行1次超声和钼靶检查，1 a后每年1次超声和钼靶检查)，如随访复查过程中再次出现可疑钙化则进行再次活检。若局部扩大切除术或随访过程中原钙化活检位置病理确认发现原位癌或浸润性癌，则定义为组织学低估。

2结果

本组278例患者中，276例顺利完成SVAB获得组织学诊断，1例因乳房压迫厚度<2.5 cm、1例因钙化灶位于腺叶尾部无法将病灶完整置于活检窗位，而改为传统导丝定位手术切除活检，SVAB成功率为99.3%(276/278)。除局部血肿(11例)和皮下瘀斑(19例)外未发生严重并发症，术后乳房外形无凹陷等明显改变。病理诊断结果示，乳腺ADH 27例，占活检总数的9.8%(27/276)，其中轻度ADH 18例，中度ADH 4例，重度ADH 5例；乳腺癌27例；其他良性增生性病例222例。

5例重度ADH进一步手术扩大切除，术后病理诊断局部导管上皮增生伴轻度细胞非典型性。未发现导管原位癌或浸润性癌；22例轻度、中度ADH影像学随访1 a以上，均未发现乳腺癌的漏诊，1例中度ADH原钙化活检位置发现新的可疑钙化，再次行SVAB病理证实为乳腺硬化性腺病。SVAB诊断乳腺ADH组织学低估率为0.0%(0/27)。

3讨论

随着女性乳腺癌筛查工作的开展以及全数字化钼靶的应用普及，乳腺微小钙化灶的检出率明显提高。但受于条件限制，目前多数医疗单位仍采用X线引导下导丝定位钙化灶切除活检，由于切除的标本量较大，病理科医生在标本取材时也往往不能准确获取含钙化组织；X线立体定位空芯针活检(stereotactic core needle biopsy，SCNB)取得的组织量较少，给病理诊断也造成困难；SVAB可以准确切除钙化灶，获得的标本组织量足够多，并可挑取含钙化组织条单独送检，且皮肤切口仅4 mm，不影响乳房的外观，对患者心理影响小。

我们通过对可疑微小钙化灶进行SVAB可以有效检出ADH。早期诊断出癌前病变并对此类病例定期检查可以有效发现早期乳腺癌，实现乳腺癌的二级预防，对于乳腺微小病灶，SVAB比SCNB的准确性高，假阴性率也由8%下降到0.7%[3]，这得益于SVAB的负压抽吸系统获取更多的组织。然而对于SVAB而言，不同针径的活检针对于诊断ADH的低估率的降低并无明显差异。Mclaughlin等[4]研究指出101例诊断为ADH的微小钙化灶，其中11G和8G组的组织学低估率分别为11.9%(7/59)、14.3%(6/42)，差异无统计学意义。Lee等[5]的研究也支持这一观点，他们分析了应用11G和8G活检针在俯卧式定位活检系统进行SVAB的结果，选取8G活检针能够更为有效便捷的对可疑微小钙化灶进行活检。但在组织学低估率上，11G较9G的低(6.25%vs9.09%)，但差异无统计学意义。Sneige等[6]报道的SVAB标本诊断ADH的病例低估率为7%，其中28例只有1个或2个位置出现ADH的病例，均未出现低估。这些研究显示SVAB术后的部分ADH病例可避免行进一步手术切除[4-6]。我们对轻、中度ADH病例采取影像学随访，均随访1 a以上，1例中度ADH原钙化活检位置发现新的可疑钙化，再次行SVAB病理证实为乳腺硬化性腺病。其余病例随访过程中未发现组织学低估。5例重度ADH患者均行病灶局部扩大切除术，术后病理诊断局部导管上皮增生伴轻度细胞非典型性，均未发现原位癌或浸润性癌成分。

ADH的组织学低估与多种因素有关，Yu等[7]通过对147例钼靶引导的CNB进行多因素分析，患者年龄以及钙化分布情况是造成不典型增生组织学低估的最显著的独立预测因子。Ancono等[8]回顾分析了SVAB的结果评估其低估率以了解是否有部分患者可以避免再次手术。该研究认为：钙化范围>7 mm、ADH>2个导管范围、钙化未完整切除、有乳腺癌病史或家族史等情况，有2项以上情况出现均需再次行局部扩大切除术。Youn等[9]对27例SVAB诊断ADH的患者再次行局部切除术，SVAB术后钙化灶残留组ADH组织学低估率为35.3%(6/17)，无钙化灶残留组ADH组织学低估率为30.0%(3/10)，2组比较差异无统计学意义，建议针对单纯微小钙化灶活检证实ADH的患者，不论有无钙化灶残留，均建议再次局部手术切除。但这一回顾性研究存在局限性，样本量小，且样本选择存在偏倚，有8例BI-RADS 4A的ADH患者因拒绝再次手术被排除在外。Nguyen等[10]根据SVAB后病理确认的ADH范围和是否存在明显的细胞异型和(或)坏死，对ADH病例进行风险评估分组。该研究指出不管ADH的范围大小，存在明显的细胞异型和(或)坏死时ADH病例均应再次手术切除。对于ADH局限2个导管以内、钙化切除95%以上并且无明显的细胞异型和(或)坏死的病例，出现恶性低估的可能性较小，可以采取每6个月1次的钼靶随访2 a，然后每年钼靶随访。我们在研究中对可疑钙化尽可能完整切除，其残留量少于5%。同时根据组织结构及细胞异型程度将ADH分为轻度、中度和重度[2]。对22例轻、中度ADH病例采取随访，未发现恶性。而5例重度ADH采取局部扩大切除，也未发现原位癌和浸润性癌。本研究对轻中度的乳腺ADH病例进行影像学随访，由于乳腺原位癌进展较慢，可能在随访过程中部分病例存在乳腺原位癌并未能被临床及影像学检查检出，可能需要更长时间的随访研究。另外，本研究乳腺ADH病例仍较少，对于中国女性通过SVAB来发现乳腺ADH的组织学低估率问题需更大规模研究来证实。

本研究采用的是MultiCare俯卧式活检床，大大减少了患者的不适感，所有手术过程中均未出现血管迷走反射及严重的急性并发症而影响到手术顺利进行。术后出现的皮肤瘀斑、血肿形成等并发症发生率，稍高于Lee等[5]的研究，可能与我们切取的组织条数较多有关。但与既往研究[11]报道的VAB在乳腺肿物微创活检应用上的发生率较为接近。

总之，SVAB在乳腺微小钙化灶活检中的成功率高，并可有效检出ADH，且尚未发现组织学低估，对诊断出的ADH病例无需再次手术切除，在乳腺外科领域有较高的应用价值。

参考文献：

[1]石剑，魏建南，傅建民，等.超声乳腺影像报告与数据系统分级在乳腺小肿块诊断中的应用[J].肿瘤基础与临床,2015，28(3)：229-231.

[2]武忠弼,杨光华.中华外科病理学[M].北京:人民卫生出版,2002：1616-1618.

[3]Ames V,Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy: a review[J].Insights Imaging，2011，2(2):171-176.

[4]Mclaughlin CT,Neal CH,Helvie MA,et al.Is the upgrade rate of atypical ductal hyperplasia diagnosed by core needle biopsy of calcifications different for digital and film-screen mammography? [J].AJR Am J Roentgenol,2014,203(4):917-922.

[5]Lee KE,Kim HH,Shin HJ,et al.Stereotactic biopsy of the breast using a decubitus table: comparison of histologic underestimation rates between 11- and 8-gauge vacuum-assisted breast biopsy[J].Springerplus,2013,2:551.

[6]Sneige N,Lim SC,Whitman GJ,et al.Atypical ductal hyperplasia diagnosis by directional vacuum-assisted stereotactic biopsy of breast microcalci?cations:considerations for surgical excision[J].Am J Clin Pathol,2003,119(2):248-253.

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[9]Youn I,Kim MJ,Moon HJ,et al.Absence of residual microcalcifications in atypical ductal hyperplasia diagnosed via stereotactic vacuum-assisted breast biopsy:is surgical excision obviated? [J].J Breast Cancer,2014,17(3):265-269.

[10]Nguyen CV,Albarracin CT,Whitman GJ,et al.Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications:considerations for surgical excision[J].Ann Surg Oncol,2011,18(3):752-761.

[11]石剑,傅建民,丘禹洪,等.EnCor真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿物微创切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2011,11(7):593-595.

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.021

[中图分类号]R737.9；R730.4

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2015)05-0431-03

(收稿日期：2015-05-17)

Stereotactic Vaccum-assisted Breast Biopsy to
Diagnosing Breast Atypical Ductal Hyperplasia

Shi Jian,Wei Jiannan,Zhang Wenxia,Li Huan,Lin Xiaoyan

(DepartmentofBreastSurgery,ShenzhenMaternaland

ChildHealthHospital,SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of stereotactic vaccum-assisted breast biopsy (SVAB) on breast atypical ductal hyperplasia (ADH).MethodsSVAB with 10-gauge vacuum devices was performed for the 278 patients with non-palpable microcalcification lesions detected by mammography only.ResultsThe biopsy successful rate was 99.3%(276/278).Of the 276 patients,27 patients with ADH accounting for 9.8%(27/276) of total biopsy numbers,included 18 patients with mild ADH,4 patients with midrange ADH and 5 patients with severe ADH.The histological underestimation rates to carcinoma was 0.0%.ConclusionThe histological underestimation rate of SVAB is 0.0% and it is not necessary for all the ADH to surgical excision.

[Key words]stereotactic vaccum-assisted breast biopsy; atypical ductal hyperplasia; histological underestimation