脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴结清扫术及淋巴组织标本处理中的应用

付旭

(哈尔滨医科大学解剖教研室，哈尔滨150001)

腋淋巴结的解剖是各种乳腺癌根治术后必不可少的步骤，目前一直沿用传统的解剖方法，且传统的清扫术易损伤腋窝血管和神经，导致术后多种并发症如上肢肿胀、麻痹及提肩运动障碍等。本研究对40例乳腺癌患者先行腋窝注射脂肪溶解液［1］后直视下进行淋巴结清除术，后将切除的乳腺癌腋淋巴组织浸泡于脂肪溶解液预处理后再进行解剖，取得了良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择哈尔滨医科大学附属第二医院2012年3月～2013年10月收治的Ⅱ期乳腺癌患者80例，年龄38～62岁，平均51岁。肿瘤直径3～5 cm，平均4 cm。术前可扪及肿大淋巴结7例。左侧32例，右侧48例。所有病例均经术中快速病理检查确诊，且排除术前患有其他重要基础脏器疾病者，并签署知情同意书。所有患者随机分为观察组与对照组各40例。

1.2 脂肪溶解液在手术及标本处理中的应用 观察组:全麻后，常规消毒铺巾，先行乳腺常规切除术，至乳腺组织及腋窝腔外围组织时，在腋窝皮下及腋窝脂肪囊腔内进行多点均匀注射脂肪溶解液(0.9%生理盐水250 mL，蒸馏水250 mL，肾上腺素1 mg，利多卡因400 mg)至局部隆起。5～10 min后用吸管将脂肪溶解液吸出。当脂肪溶解液基本被吸净时，大部分脂肪也被吸出，术野清楚，可见腋窝内网状分布的各神经、腋动静脉分支、淋巴管及淋巴结;用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除，保留腋动静脉血管分支及其附近的淋巴管，同时完整保留肋间皮神经、胸长神经、胸背神经。手术完毕后，用500 mL 0.9%生理盐水冲洗术野，再用温热蒸馏水150 mL及氟尿嘧啶浸泡术野5～10 min，彻底止血后，腋中线置引流管1条，关闭切口。术后将摘除的腋窝淋巴组织标本放置于脂肪溶解液浸泡15～20 min后开始解剖。对照组:所采用方法与观察组基本步骤相同，但术中及术后标本处理均未使用脂肪溶解液。

1.3 术野、手术时间、术中出血量、并发症及淋巴结直径、数量、解剖时间观察 观察两组术野、并发症发生情况，记录手术时间、术中出血量及淋巴结数量、直径、解剖时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中手术野清晰，未出现腋静脉、胸长神经、胸背神经损伤，未发生大出血、脂肪栓塞，出现皮下气肿1例;对照组术中无腋静脉、胸长神经损伤，出现胸背神经损伤2例、皮下血肿1例、上臂肿胀2例。观察组手术时间为(67.56±6.23)min，术中出血量为(45.27 ±4.15)mL;对照组手术时间为(85.51 ±8.34)min，术中出血量为(82.47 ±7.98)mL;两组比较，P均＜0.05。观察组术后1个月发生皮下积液4例、上肢疼痛2例，术后6个月发生上肢水肿0例;对照组分别为25、15、7例;两组各并发症比较，P均＜0.05。两组淋巴结直径、数量、解剖时间比较见表1。

表1 两组淋巴结直径、数量、解剖时间比较(±s)

表1 两组淋巴结直径、数量、解剖时间比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01。

组别 直径(cm) 数量(个) 解剖时间(min)观察组 0.15 ±0.04*24.25 ±2.13 19.78 ±1.56对照组0.23 ±0.06 16.36 ±1.42 25.27 ±2.44

3 讨论

淋巴结阳性率是乳腺癌治疗策略中的决定性因素之一，腋淋巴结解剖可如实反映病情，因此解剖是淋巴结清扫术的重要环节。NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)中明确提出，最少应有10个淋巴结或更多的淋巴结进行病理学检查。研究［2］表明，当腋淋巴结切除＞12个时，其发生乳腺癌相关事件的风险仅为腋淋巴结切除≤12个时的41.3%，且即便清扫的淋巴结病理结果均为阴性同样对乳腺癌患者的远期存活率有着重要的影响，清扫的腋淋巴结数量与疾病复发及病死率呈负相关，即清扫的淋巴结数量越多，复发率和病死率越低。国内一项研究报道，最小的转移淋巴结直径为0.4 cm，因此很难通过肉眼进行判断，而病理检查则可降低淋巴结假阴性的发生率。研究［3］认为，切除的淋巴结越多，淋巴结转移率可能就越高。但淋巴结解剖的数量、质量以及解剖过程所需的时间个体化差异较大，受到多种因素的影响，包括解剖者对淋巴结分布区域的掌握程度、解剖技术的熟练程度以及肿瘤的分期和淋巴结数量等方面。

近年大量研究［1］表明，通过脂肪溶解液对腋窝进行预处理后暴露淋巴结可利于手术清扫。本研究显示，与对照组比较，观察组术野清晰、手术时间短、术中出血量少、术中及术后并发症发生率低。本研究还发现，与对照组比较，观察组检出淋巴结直径大、数目多、解剖时间短。通过本文结果，我们得到如下体会:①手术操作简单:手术中腋窝内注射脂肪溶解液，脂肪在脂肪溶解液的作用下，饱含水分，可用血管钳钝性剥离，并可经负压吸管吸出，使得解剖结构清晰，利于手术进行;②淋巴结数量直观:由于腋窝内的脂肪组织被溶解，使得腋窝腔内淋巴结清晰可见;③手术时间短:运用该方式，由于不用结扎相关的细小血管，神经清晰可见，不容易损伤神经，手术更加容易操作;④腋窝淋巴结清扫彻底:淋巴结清扫彻底是保证乳腺癌得到良好的根治的主要措施之一，但术后并发症如上肢肿胀、麻痹、疼痛等较为多发［4，5］。并发症主要原因与腋窝解剖结构有关:①腋静脉汇聚胸短静脉、胸长静脉及肩胛下静脉的血流;②腋动脉分支为腋外侧动脉、腋内侧动脉及肩胛下动脉;③腋窝神经由肋间臂神经、胸长神经及胸背神经组成［6］;④淋巴管及淋巴结数量众多且走行复杂，手术极易损伤相关部位，造成上肢长期的淋巴水肿。中晚期乳腺癌淋巴结转移率较高，彻底清除淋巴结时易损伤肋间臂及胸长、胸背神经，术后易发生上肢肿胀、疼痛、感觉异常、肩部运动受限及长期的淋巴水肿等并发症。在腋淋巴结组织标本处理过程中，延长浸泡时间并不能取得更好的效果。但浸泡时将脂肪溶解液在组织致密区多点注入可缩短浸泡时间并获更佳效果。具体方法为将离体标本进行分离，浸泡入脂肪溶解液中，待整个手术结束，即可开始解剖，解剖开始前用干纱布将表面水份吸干，吸走溶解的脂肪液吸走，增加组织标本的清晰度。

总之，应用脂肪溶解液后行腋淋巴结清扫术，术野清晰、手术时间短、术中出血量少、术中及术后并发症发生率低;预处理后对乳腺癌腋淋巴结标本进行解剖，检出淋巴结直径大、数量多、解剖时间短。

［1］李瑞华.脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴结清除术中的应用［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(19):1497-1499.

［2］王慧颖，董慧婷，刘群，等.腋淋巴结切除数目在判断腋淋巴结阴性乳腺癌患者预后中的作用［J］.中华肿瘤杂志，2012，34(6):457-460.

［3］张琴琴，王宁霞.乳腺癌腋窝清扫术后淋巴结解剖方法临床研究［J］.中国实用外科杂志，2014，34(7):663-665.

［4］赵静，刘健夏.脂肪溶解液用于乳腺癌改良根治术中淋巴结清扫28 例报告［J］.中国实用外科学杂志，2014，34(3):266-267.

［5］Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the inter-costobrachial nerve in axillary lymphadncctomy due to drear cancer［J］.Breast J，2003，9(5):389.

［6］杨方玖，薛黔，刘茂生.背阔肌的神经解剖与临床研究［J］.解剖与临床，2006，11(4):226.