慢性心力衰竭患者肾功能恶化的危险因素分析

朱志坚

(上海市第六人民医院金山分院心内科， 上海　201599)

·论著·

慢性心力衰竭患者肾功能恶化的危险因素分析

朱志坚

(上海市第六人民医院金山分院心内科， 上海201599)

摘要目的：观察慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)住院患者肾功能恶化的发生率和临床特点，并探讨CHF住院患者肾功能恶化的危险因素。方法： 采用病例对照研究的方法，以住院期间血肌酐(Scr)的变化值判断CHF患者的肾功能是否恶化；采用logistic回归方程分析CHF患者肾功能恶化的独立危险因素。结果： 中、重度CHF住院患者肾功能不全的发生率为38.21%，肾功能恶化的发生率为22.76%。贫血[血红蛋白(Hb)<90 g/L，P=0.042]、低钠血症(Na+<135 mmol/L，P=0.019)、肾功能不全[肾小球滤过率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，P=0.001]与肾功能恶化的发生独立相关。结论： 肾功能不全、贫血和低钠血症是CHF患者肾功能恶化的重要危险因素。

关键词慢性心力衰竭；肾功能不全；肾功能恶化；危险因素

中图分类号R 735.9

文献标识码A

Analysis of Risk Factors for Worsening Renal Function in Patients with Chronic Heart FailureZHUZhijian

DepartmentofCardiology,JinshanBranchofShanghaiSixthPeople’sHospital,Shanghai201599,China

AbstractObjective： To observe the incidence rate and the clinical characteristics of worsening renal function in hospitalized patients with chronic heart failure (CHF), and explore the risk factors associated with worsening renal function in hospitalized CHF patients. Methods： By using case-control method, the changed value of serum creatinine (Scr) during hospitalization was evaluated to judge whether the renal function of CHF patients deteriorated. And the independent risk factors for worsening renal function in CHF patients were analyzed by logistic regression equation. Results： The incidence of renal insufficiency in hospitalized patients with medium and severe CHF was 38.21%, while the incidence of worsening renal function was 22.76%. Anemia (Hb<90 g/L,P=0.042), hyponatremia (Na+<135 mmol/L,P=0.019), and renal function insufficiency (GFR<60 mL/[min·1.73 m2],P=0.001) was independently associated with the deterioration of renal function. Conclusions： The renal insufficiency, anemia, and hyponatremia are important risk factors for worsening renal function in CHF patients.

Key WordsChronic heart failure;Renal insufficiency;Worsening renal function;Risk factors

流行病学数据显示，全球人口慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的患病率约为2%，65岁以上人口中的患病率高达15%[1-2]。一般而言，由于CHF患者的肾脏血流灌注减少，加之原来可能存在的肾脏疾病以及治疗CHF药物的影响等，其合并肾功能不全的发生率更高。研究[3]表明，有27%～45%的CHF患者在住院期间发生肾功能恶化。与未发生肾功能恶化的CHF患者相比，发生肾功能恶化的CHF患者的住院期间病死率增加1.72～6.5倍，休克、心肌梗死等合并症发生率增加1.1倍，住院时间延长。CHF患者发生肾功能恶化与多种因素有关，但不同的研究发现的危险因素各不相同。本研究以我院近年收治的CHF患者为研究对象，探讨CHF患者的肾功能恶化因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2012年6月在上海市第六人民医院金山分院心内科住院治疗的NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的CHF患者。排除有下列情况的患者：临床资料不全；急性心肌梗死；合并恶性肿瘤；急性失血、外伤、禁食患者。

1.2方法收集患者的以下资料：病案号、姓名、性别、年龄、出院诊断；入院时血压、左室射血分数(LVEF)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、电解质浓度、pH值；患者的进食情况、既往高血压史、糖尿病史；住院期间与入院时最大Scr相差值、住院期间应用的主要药物。采用简化的MDRD研究方程估算肾小球滤过率(GFR)。结合慢性肾脏病(CKD)定义，将GFR<60 mL/(min·1.73 m2)作为判断肾功能不全的标准并计算CHF住院患者肾功能不全的发生率。比较肾功能不全组和肾功能正常组患者的临床特征。计算患者住院期间的Scr变化值：ΔScr=最高Scr值-入院时Scr值。以ΔScr≥+26.5 μmol/L作为肾功能恶化的判断标准，计算肾功能恶化的发生率，并观察肾功能恶化患者的临床特征。

2结果

2.1中、重度CHF住院患者的临床特征和肾功能不全的发生率纳入的中、重度CHF住院患者共123例，其中男性55例(44.7%)，女性68例(55.3%)；平均年龄(75.84±11.00)岁。123例中，心功能Ⅲ级患者54例(44%)，心功能Ⅳ级患者69例(56%)；高血压性心脏病、冠心病、慢性心房颤动、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病患者分别占37.71%、16.26%、23.58%、13.01%、12.2%、3.25%。见表1。

123例中有47例(38.21%)肾功能不全的患者。与非肾功能不全组患者比较，肾功能不全组患者的年龄较大，原发性高血压、糖尿病和贫血发生率较高，入院时BUN、Scr、尿酸、脑钠肽前体(Pro-BNP)值较高，血钠较低(P<0.05)。NYHA心功能分级Ⅳ级的患者较Ⅲ级患者的肾功能不全发生率略高(56.0%比44.0%，P=0.08)。肾功能不全发生率与性别(P=0.7)、左心室内径、射血分数(LVEF)、入院时收缩压等无关(表1)。

*χ2检验；Pro-BNP：脑钠肽前体； BUN:尿素氮；Scr:血肌酐；LVEDd:左室舒张末内径；PASP:肺动脉收缩压；LVEDs:左室收缩末期内径；UA:尿酸.1 mmHg=0.133 kPa

2.2中、重度CHF住院患者肾功能恶化的发生率和临床特征123例患者中有28例(22.5%)在住院期间肾功能恶化(Scr升高超过26.5 μmol/L), 肾功能恶化与患者的基础肾功能不全(GFR低、尿酸高)相关，CHF合并肾功能不全患者的肾功能恶化率为43.75%(21/48)。统计结果显示，CHF患者的肾功能恶化与发病时的贫血状态、酸碱失衡、低钠状态、高Pro-BNP以及入院时的收缩压高低、进食状态以及治疗过程中静脉利尿剂用量明显相关；而与高血压病史、糖尿病史、心功能分级、合并感染(应用抗生素)等无明显相关。ACEI/ARB、螺内酯因慢性心力衰竭无禁忌证都常规应用，两组无差异未列入表。见表2。

*χ2检验；利尿剂应用量根据每天体质量下降情况调整，不同个体的应用剂量及每天剂量变化差异较大，故统计了持续应用天数. 1 mmHg=0.133 kPa

2.3肾功能恶化的危险因素肾功能恶化组患者入院时的BUN、Scr较高(表2)。采用二元logistic回归法，以表2中有显著差异的相关性项目作为自变量、肾功能恶化作为因变量进行分析。结果发现，基础肾功能差[GFR<60 mL/(min·1.73 m2)]、贫血以及低钠血症是CHF患者住院期间肾功能恶化的独立危险因素(表3)。住院期间CHF患者肾功能恶化的发生率在NYHA心功能分级Ⅲ级的患者中为46.43%，在NYHA心功能分级Ⅳ级的患者中为53.57%，两者差异无统计学意义(P=0.76)。

GFR：肾小球滤过率；Hb：血红蛋白

3讨论

CHF是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段。据我国50家医院的住院病例调查，心力衰竭患者的住院率仅占同期心血管病患者的20%，但死亡率却占40%[4]。CHF常合并肾功能不全，国外SOLVE等大型前瞻性临床试验分析结果表明，心力衰竭患者中肾功能不全的发生率为36%～56%[5-7]。肾功能不全有可能是CHF患者预后的独立预测因子，住院期间发生肾功能恶化也是CHF患者预后的预测因子。几项大型临床实验[8-9]表明，CHF患者住院期间肾功能恶化的发生率为27%～45%，肾功能恶化对CHF患者预后的预测价值较基础Scr值高。然而，慢性心功能不全导致肾功能恶化的病理、生理机制是多方面的，目前其机制尚未明确。

Scr是目前应用最广的评价肾功能的指标，受年龄、性别、种族、体格、饮食等独立于GFR因素的影响，故Scr在正常值时已有部分患者出现GFR下降。对北京市石景山地区的中老年人群进行的慢性肾脏病(CKD)流行病学研究[10]发现，在判断肾功能不全时，若仅用Scr值升高(≥+26.5 μmol/L)与GFR<60 mL/(min·1.73 m2)比较，漏诊率高达92.8%。因此，本课题以GFR<60 mL/(min·1.73 m2)作为判断肾功能不全的标准。目前，一般以住院期间Scr值升高的绝对值大于26.5 μmol/L作为肾功能恶化的判断标准[11-12]。本研究也采用该标准，发现22.76%的CHF患者在住院期间发生肾功能恶化。

CHF患者的年龄普遍较大，患者的肾功能多有一定程度的减退，且部分心力衰竭的病因同时也是慢性肾病的病因，故CHF患者常同时合并肾功能不全。CHF可引起血流动力学改变，导致肾灌注减少、静脉压增高、腹内压增高，从而导致肾功能恶化。CHF发展过程伴随着肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活、一氧化氮(NO)/反应性氧自由基(ROS)的失衡以及炎性反应等均可对心、肾功能产生不利影响。CHF治疗过程中如感染得不到控制、过度利尿、血压控制不当以及纳差或应用不恰当药物均可能导致肾功能急剧恶化，甚至危及患者生命[13-14]。此外，低血容量、贫血、急性冠状动脉综合征等也可能是肾功能恶化的原因[15]。因此，在改善CHF患者心衰症状的同时，需维持患者血流动力学稳定、避免血压过大幅度波动，维持内环境平衡，控制感染，合理饮食，并积极对其他基础疾病进行治疗，以避免发生肾功能恶化。

综上所述，肾功能恶化是CHF住院患者预后的预测因子。肾功能不全、贫血以及低钠血症的CHF患者在住院期间发生肾功能恶化的风险更大。

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△林生力和陈艺樟对本文有同等贡献，为共同第一作者。

·论著·

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会重点资助项目(编号：20114005)

通讯作者朱志坚，E-mail:zhu3@sina.com 牛伟新，E-mail: niu.weixin@zs-hospital.sh.cn