1例体外循环下颈胸联合根治晚期甲状腺癌的护理配合

钱晨，范娟，张杰

1例体外循环下颈胸联合根治晚期甲状腺癌的护理配合

钱晨，范娟，张杰

作者单位:210009江苏南京，江苏省肿瘤医院手术室

体外循环;颈胸联合切口;甲状腺癌手术;术中护理配合

江苏省肿瘤医院于2013年9月收治1例右甲状腺乳头状癌二次术后复发，侵及气管、食管、上纵隔及肺转移患者，行体外循环麻醉下甲状腺癌颈胸联合根治手术，耗时15 h，手术成功现将术中护理配合介绍如下。

1　病例资料

患者，女，55岁，因“右甲状腺乳头状癌二次术后4年，气喘2月余”入院。肿瘤侵犯气管、食管、颈根部和胸腔纵隔大血管，轻度影响进食;Ⅱ°呼吸困难并伴有哮鸣音;气管的5/6受肿瘤侵犯，只余下1/6缝隙，CT测量气管内径最窄为4 mm，经头颈科、麻醉科、胸外科多科会诊，决定股动脉插管，建立体外循环支持，切除颈胸部恶性肿瘤。

2　手术方法

患者入手术室后吸氧，巡回护士建立静脉通路，体外循环组局麻下行右股动脉置管。逐层切开皮肤，从左至右气管表面剥离肿瘤，见气管3～4环右侧壁隆起新生物行开窗切除，后壁予4-0薇乔缝合。气管4～5环切开，置入钢丝导管，撤除体外循环，清扫双颈Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ区，肿瘤下极延向胸骨后及右侧锁骨后方，周围明显外侵，沿胸骨正中纵向劈开，钝性游离胸骨深面组织，完整切除纵隔肿瘤及周围胸腺组织。肿瘤穿入右无名静脉内形成2.2 mm×1.5 mm×1.5 mm癌栓，阻断、纵行切开右无名静脉，切除部分静脉壁完整取出癌栓，无名静脉壁予4-0prolene线修补，重建管腔。

3　护理配合

3.1术前访视实践证明，改善患者的心理不良情绪是为手术做好准备的前提［1］。术前1 d巡回护士和洗手护士到病房访视患者，阅读病历，了解病情及各项检查结果。护士用通俗易懂的语言，介绍手术方法，与患者进行沟通，缓解焦虑状态，保持心肺功能处于稳定状态。

3.2术前准备（1）环境:安排在百级层流手术时间，调节室温22℃～24℃，实施手术前及患者皮肤消毒时调至25℃～27℃。（2）器械物品准备:检查麻醉机、体外循环机性能，处于备用状态，备开胸器械、Focus超声刀strype电锯、蛇牌血管吻合器械（缝血管持针器、血管镊、血管钳、阻断钳）、4-0prolene血管缝线、4-0薇乔可吸收缝线等。

3.3巡回护士术中配合（1）因患者颈内、外、锁骨下静脉在手术野范围内，股静脉亦因需插管，均不宜使用，故选择以在踝部大隐静脉18号套管针在踝部大隐静脉穿刺建立静脉通路，然后协助麻醉医师行桡动脉穿刺，进行有创动脉压监测，最后留置导尿，并接精密尿袋，便于体外转流和手术中观察尿量变化，以了解血容量是否足够。（2）体外循环开始时，患者处于局麻、清醒状态，密切观察股动脉、静脉灌注引流是否通畅，转流过程中，灌注量应由低到高，观察患者有无疼痛、烦躁、心律失常或者停搏，如发现情况，及时报告医师。转流期间检测动脉血气分析及血红蛋白、血小板、血细胞比容及出凝血指标，需维持血红蛋白在100 g/L以上，血小板在40× 109/L以上［2］。（3）术中需用的药品、抗生素、血液制品品种较多，巡回护士应按麻醉医师和手术医师制订的用药计划提前将术中用药配制好，根据手术进程及医嘱及时用药，用药后的安瓿、血袋保留至手术结束。为了防止患者体温下降，将库血、液体加热至37℃后输入。（4）手术结束后运送途中应妥善固定好患者气管切开部位，防止盖被覆盖住颈部以免造成窒息，保证运送途中的安全。与ICU护士认真交接，讲解术中情况，特别要注意及时保暖，观察股动静脉插管侧肢体温度及颜色，防止发生股动静脉损伤或血栓。搬运患者时，应用手托住患者颈部，防止患者自行用力，引起疼痛出血。

3.4洗手护士的配合（1）洗手护士提前15 min上台，铺好无菌器械台，认真清点术中所有用物，保证医疗安全，间断缝合缺损时所用的4-0prolene线较多，应保证无遗失。劈开胸骨时，手术出血较多，洗手护士及时传递器械，协助医师止血。（2）正确安装Focus超声手术剪，使用时避免超声刀导线成角致导线束折断。超声刀用于软组织切割止血，勿接触金属器械，使用时间4～6 s，不可超过8 s。术中经常使用湿盐水纱布清理刀头，勿用锐利针头剔除焦痂，可把刀头放在无菌生理盐水中浸湿，降低温度，还可将刀头浸没无菌生理盐水中，空机激发操作，利用超声波震荡清洗从而延长刀头的寿命。（3）严格执行无菌操作，疑有污染时及时更换器械和敷料。做甲状腺肿瘤及颈部分区清扫时使用头颈科器械，劈胸器械和血管缝合用物等器械暂时用无菌单遮盖，减少物品在空气中暴露时间，确保无菌。洗手护士将术中所有接触过的器械放置于器械台的右下角，注意分开肿瘤污染器械与无菌器械，当肿瘤被完全切除后协助医师更换手套，并用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉，切口周围铺无菌治疗巾，器械更换，递术者温蒸馏水或稀释的碘伏冲洗。

3　小结

本例患者由于恶性肿瘤侵犯，气管腔极度狭小，患者Ⅱ°呼吸困难，处于中度代偿状态。在这种情况下如强行气管插管，手术期间有发生呼吸道梗阻，甚至窒息死亡的危险。在体外循环支持供氧行心肺转流，则可较为安全的度过手术期［3］。本例手术病情复杂、耗时耗力，对手术配合要求高，必须做好充分的术前检查须多科合作。术前巡回护士、洗手护士参与术前讨论，了解手术进程、所需特殊器械，制定术中意外抢救计划，重视手术人员安排，台上台下各配备1名年资高、能力强的护士，只有术前精心准备，术中紧跟手术过程，方能达到与多科医师密切配合，保证手术成功。

［1］袁管京.心理疏导在插管全麻手术中预防应激反应观察［J］.中国医学创新，2001，7（24）:152-153.

［2］刁文瑜，李欣，朱金洪.体外循环技术在气管肿瘤手术中的应用［J］.上海生物医学工程杂志，2004，25（3）:37.

［3］彭忠民.气管肿瘤手术中应用体外循环5例［J］.中华胸心血管外科杂志，2008，8（24B）:4.

钱晨，女，副主任护师，研究方向:手术室护理，E-mail:aya898@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.021

1674-4136（2015）01-0067-02

2014-02-12］［本文编辑:刘嘉］