16例脊髓髓内肿瘤显微外科治疗体会

赖军，罗林，左频，范耀东，陈军

16例脊髓髓内肿瘤显微外科治疗体会

赖军，罗林，左频，范耀东，陈军

作者单位:650118云南昆明，云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）神经外科

目的探讨脊髓髓内肿瘤显微手术治疗的临床疗效。方法回顾性分析16例脊髓髓内肿瘤患者的临床资料，比较患者术前、术后运动及感觉功能的变化情况。结果16例中8例星形细胞瘤近全切除4例，部分切除4例;5例室管膜瘤均全切除;2例脂肪瘤均大部分切除;1例血管母细胞瘤全切除。12例术前有不同程度运动障碍，出院时8例有改善，2例无变化，2例较术前减退;10例术前有不同程度感觉障碍，出院时6例有改善，3例无变化，1例加重;5例括约肌功能障碍者，3例较术前减轻或缓解，2例无变化。结论显微手术治疗术中注意肿瘤的显露、脊髓的保护，可有效减少并发症，改善患者生存质量。

脊髓髓内肿瘤;显微外科;疗效

脊髓髓内肿瘤为神经系统常见疾病，近年来随着脊髓解剖基础研究、影像技术及显微外科技术的发展，脊髓髓内肿瘤的早期诊断明显提高，显微外科的发展使得脊髓髓内肿瘤的预后及生存质量明显提高。我科2010年1月至2013年10月行显微手术治疗脊髓髓内肿瘤16例，临床效果满意，总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组男9例，女7例。年龄15～60岁，病程2个月至4年，住院时间平均（21.2±5）天。按McCorMick分级:Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。临床表现为颈、胸背、腰骶部疼痛，感觉减退10例;肢体无力，步态不稳12例;5例括约肌功能障碍，大小便失禁;截瘫，深浅感觉丧失2例;局限性肌肉萎缩1例。16例患者术前均以磁共振检查明确为髓内肿瘤，病灶处MRI扫描示所在节段增粗，肿瘤位于颈段4例，胸段5例，腰段3例，骶段1例，多发3例。

1.2手术方法16例均行气管插管全身麻醉。常规取侧俯卧位（患侧朝上），根据术前X线肿瘤定位选择常规半椎板切除术。取定位节段后正中直切口，切开皮肤、皮下脂肪、椎旁肌肉，显露相应节段半侧椎板，用尖嘴咬骨钳或磨钻去除半侧椎板，保留棘上韧带及关节突，椎板咬骨钳扩大椎板暴露，咬除黄韧带，显微镜下正中切开硬脊膜、蛛网膜，暴露肿瘤，沿脊髓正中沟切开脊髓，锐性分离肿瘤与脊髓粘连，切除肿瘤。若肿瘤较大、境界不清、位于中线、跨越的节段较多、对椎动脉包裹严重等则行全椎板切除。彻底止血后严密修补缝合硬脊膜，必要时，采用人工材料减张修补硬脊膜，逐层间断缝合硬膜外各层。

1.3结果本组行半椎板切除13例，全椎板切除3例。8例星形细胞瘤近全切除4例，部分切除4例;5例室管膜瘤均全切除;1例血管母细胞瘤全切除;2例脂肪瘤均大部分切除。术后并发脑脊液漏2例，经腰大池引流，再次严密缝合后痊愈。12例术前运动障碍的患者出院时8例有不同程度的改善，2例无变化，2例肿瘤位于髓内腹侧者术后症状加重;10例术前不同程度感觉障碍患者出院时6例有改善，3例无变化，1例加重;5例有括约肌功能障碍者，2例较术前减轻，1例缓解，2例无变化。

1.4随访16例中失访1例，15例获得随访。随访时间3个月至2.5年。按McCorMick分级标准比较，症状体征改善10例，稳定4例，加重2例，无死亡病例。

2　讨论

脊髓髓内肿瘤占椎管内肿瘤10%～20%［1］。脊髓髓内肿瘤以室管膜瘤多见，星形细胞瘤亦常见，还包括血管网织细胞瘤、脂肪瘤、海绵状血管瘤、转移瘤等［2］。脊髓髓内肿瘤明确诊断后即使神经功能良好亦主张积极手术治疗，解除脊髓压迫，明确肿瘤性质，改善神经功能，提高生活质量［3-4］。国内王贵怀等［5］认为，在患者神经系统状态中度障碍以前手术，能取得良好效果。目前，显微手术在各大医院已广泛开展，成为髓内肿瘤的首选术式，我们在治疗中有以下体会:

2.1肿瘤的显露主张行半椎板切除术，特别对于肿瘤偏向一侧且较小者［6］，这样做的优点是:脊椎生理结构破坏较小，术后继发脊柱畸形较少。缺点是暴露空间相对有限。术中一般不行内固定术，一方面可避免脊椎活动受限，另一方面可避免由内固定术所带来的松动、脱落甚至断钉等并发症。半椎板切除术相对全椎板切除术可缩短手术时间，减少输血几率，且术后3天内患者即可下床活动，避免了长期卧床后，血栓、肌萎缩、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生，缩短住院时间，降低医疗费用，改善患者生活质量。全椎板切除操作暴露范围广，但创伤大，术中破坏了脊柱的后柱结构，术后容易并发脊柱不稳，选择时须谨慎。全椎板切除术后常规平卧3周左右，如涉及节段较多时术中应给予行内固定，保护脊柱的稳定性［7］。

2.2脊髓保护术前认真定位，辨清肿瘤与脊椎的关系，有无明显界限。手术入路原则上选择正中沟入路，但当肿瘤突破脊髓表面时选择就近入路。保持术野清晰，辨清肿瘤与脊髓及神经根的关系，细致、轻柔分离肿瘤。以锐性分离为主，暴露肿瘤的上下极，用神经剥离子沿肿瘤与脊髓界限分离，可用丝线小心轻柔牵拉。尽量避免使用双极电凝，非动脉出血以明胶海绵压迫止血为主，小动脉出血使用细尖电凝，功率要小，电凝时间宜短，避免伤及脊髓。吸引器吸力要适中，冲洗时宜缓慢冲洗，不能直接对脊髓喷射。对肿瘤界限不清者宜行术中快速病检，若证实为恶性可行部分切除减压，术后辅以放化疗。较大肿瘤或分离困难的肿瘤可先行囊内切除，待肿瘤体积缩小后再沿肿瘤与脊髓的边界分离切除肿瘤。全椎板切除术，需减张修补硬脊膜，不能直接缝合者采用自体筋膜或用人工修补材料缝合，用生物胶严密修补，再覆盖明胶海绵，放置负压引流，防止脑脊液漏等并发症［8］。术中、术后应用甲基强的松龙静滴保护脊髓。术后观察相应节段平面感觉、运动反射情况。本组未发生脊髓损伤，并发脑脊液漏2例，经腰大池引流，再次严密缝合后痊愈。

［1］Hejazi N，Hassler W.Microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），1998，38（5）:266-271.

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［4］Berhouma M，Bahri K，Houissa S，et al.Management of intramedullary spinal cord tumors:surgical considerations and results in 45 cases［J］.Neurochirurgie，2009，55（3）:293-302.

［5］王贵怀，杨俊，王忠诚.脊髓髓内室管膜瘤外科治疗策略与疗效分析——附210例临床资料回顾性分析［C］.第五届北京国际康复论坛论文汇编（上册）.中国北京:中国康复研究中心、挪威健康与康复学会，2010:2.

［6］Gelabert-González M.Primary spinal cord tumours.An analysis of a series of 168 patients［J］.Rev Neurol，2007，44（5）: 269-274.

［7］Bailey CS，Fisher CG，Boyd MC，et al.Enblocmarginal excision of a multilevel cervical chordoma.Case report［J］.J Neurosurg Spine，2006，4（5）:409-414.

［8］Wang VY，Chou D.The cervicothoracic junction［J］.Neurosurg Clin N Am，2007，18（2）:365-371.

赖军，男，住院医师，在读研究生，研究方向:神经系统肿瘤的基础与临床，E-mail:laijun2893209@163.com通讯作者:左频，男，副主任医师，研究方向:神经肿瘤的临床手术治疗，E-mail:2411255692qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.015

1674-4136（2014）06-0052-02

2014-06-23］［本文编辑:李庆］