全盆腔脏器联合切除术治疗盆部肿瘤45例分析

刘东举，董晓红，杨国志，郝帅，范宇洋，赵立伟

全盆腔脏器联合切除术治疗盆部肿瘤45例分析

刘东举，董晓红，杨国志，郝帅，范宇洋，赵立伟

作者单位:110036辽宁沈阳，沈阳医学院第二附属医院肿瘤外科（刘东举，郝帅，范宇洋）;116001辽宁大连，大连市友谊医院肿瘤中心（董晓红，杨国志）;110023辽宁沈阳，沈阳市第五人民医院（沈阳市肿瘤医院）肿瘤外科（赵立伟）

目的探讨全盆腔脏器联合切除术在盆部肿瘤治疗中的作用。方法回顾分析2002年1月至2013年12月收治的盆腔内浸润广泛转移的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤共45例行全盆腔脏器切除术治疗的临床资料。结果直肠癌26例中16例根治性切除，10例行姑息性切除，术后1、3、5年生存率分别为53.8%（14/26）、30.7%（8/26）、15.3%（4/26）。子宫颈癌9例术后1、3年生存率为66.0%（6/9）、33.0%（3/9）。卵巢癌5例的1、3、5年生存率分别为100%（5/5）、60.0%（3/5）、40.0%（2/5）。结论TPE虽然创伤大、危险性高，但是治疗盆腔内广泛浸润转移的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等最有效的一种方法。

全盆腔脏器切除术;盆腔肿瘤;浸润;转移

当盆部肿瘤浸润广泛时，手术切除极为困难，常需联合部分或全部盆腔脏器切除。全盆腔脏器切除术（total pelvic exenteration，TPE）是指整块切除肿瘤及远侧乙状结肠、直肠、膀胱、远侧输尿管、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宫及阴道。适用于盆腔内浸润广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。本文回顾分析45例全盆腔脏器联合切除术的临床资料，现总结如下:

1　临床资料

1.1一般资料2002年1月至2013年12月共完成全盆腔脏器联合切除术45例，男24例，女21例，年龄38～67岁，平均（55.6±10）岁。直肠癌及复发直肠癌，盆腔广泛浸润转移26例;子宫颈癌根治术后，放化疗等综合治疗后复发，盆腔广泛转移9例，并阴道转移2例;卵巢癌根治术后综合治疗后复发，盆腔广泛转移5例;前列腺癌盆腔广泛转移1例;盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例;盆腔平滑肌肉瘤术后复发，综合治疗后盆腔广泛转移1例。

1.2手术方法按TPE手术规范，整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道。

基本技术:从腹主动脉分叉处开始，靠近髂动脉向下分离，髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下。结扎髂内动脉，必要时结扎髂内静脉，骶正中动脉。从膀胱间隙向后扩展，与直肠旁间隙汇合，向下清除;同时将输精管及跨经此间隙的血管分离、切断。切断远端输尿管，泌尿道重建，包括输尿管直接造口或回肠代膀胱术。根据情况切除部分或全膀胱，切断阴道及直肠，整块切除肿瘤及盆腔脏器。视情况闭锁残端或重建消化道，止血和处理盆底。止血时必须果断判定出血程度，必要时油纱或浸油绷带填塞止血，1周后分次取出纱布及绷带。

TPE盆底处理方法:带蒂大网膜包裹、残端腹膜充分游离闭合、腹直肌肌瓣、臀大肌瓣填塞、人工补片材料修补。最后完成泌尿道重建和消化道重建。

2　结果

2.1手术情况手术时间3.5～8.5 h，平均6 h。失血量600～7 600 ml，平均2 600 ml。直肠癌及复发直肠癌盆腔直接浸润转移26例中，16例（61.5%）得到根治性切除（R0切除，病理无残留），10例（38.5%）行姑息性切除（R1切除，肉眼无残留，病理残留或R2切除，肉眼残留）。子宫颈癌盆腔广泛转移9例中，3例（33.3%）得到根治性切除（R0），6例（66.7%）行姑息性切除（R1或R2）。子宫颈癌盆腔广泛转移并阴道转移2例均行姑息性切除（R1或R2）。卵巢癌根治术后复发，盆腔广泛转移5例行R1或R2切除。前列腺癌盆腔广泛转移癌1例、盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例、盆腔平滑肌肉瘤术后复发盆腔广泛转移1例均行R1切除。术后病理:18例淋巴结转移（18/45，40%），其中11例有盆腔侧方淋巴结转移（11/45，24%）。45例中19例行R0切除，占42.2%， 26例行R1或R2切除，切除率57.7%。

2.2手术并发症全组围手术期无死亡病例，45例中有23例术后发生一种或多种并发症，发生率为51.1%。分别是会阴部死腔感染19例，尿瘘3例，尿路感染5例，肠梗阻9例，肠瘘2例，骶前出血10例，其中以会阴部死腔感染和骶前出血为多见。

2.3随访45例均获得随访。直肠癌26例术后1、3、5年生存率分别为53.8%（14/26）、30.8%（8/26）、15.4%（4/26）。子宫颈癌9例1、3年生存率分别为66.7%（6/9）、33.3%（3/9），无5年生存率。子宫颈癌并阴道转移2例均1年左右死亡。前列腺癌1例术后生存1.5年。盆腔神经肉瘤1例生存4.5年，仍在随访中。盆腔平滑肌肉瘤1例，术后5个月死于肺内感染。卵巢癌5例1、3、5生存率分别为100%（5/5）、60.0%（3/5）、40.0%（2/5）。术后肿瘤再复发率77.7%（35/45），复发时间为术后3～15个月，平均（9±6）个月。盆腔局部复发率55.0%（25/45），占全部复发的71.0%（25/35），远处转移率22.0%（10/45），分别为肝、肺、骨等转移，部分为盆部并远处转移9.0%（4/45）。无淋巴结转移、R0切除组5年生存率15.3%（4/26），有淋巴结转移、R1、R2组5年生存率为0。

3　讨论

盆腔内已广泛浸润的肿瘤患者由于癌肿刺激局部神经，导致84%的患者有难以忍受的疼痛;由于癌肿压迫，有24%的患者出现严重排尿紊乱、尿路梗阻、尿毒症等［1］。由于癌肿破溃，引起阴部岀血和大量分泌物，形成恶臭气味，患者承受难以忍受的痛苦。患者的大小便困难、阴道大出血、肠梗阻、输尿管梗阻等严重生理功能紊乱若不经治将很快死亡。但盆部肿瘤浸润广泛时，手术切除极为困难，常需联合部分或全部盆腔脏器切除。TPE可整块切除肿瘤与相邻受侵犯的盆内脏器，达到对盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等恶性肿瘤的根治效果。

1948年，Brusschwing［2］首先报道应用TPE治疗复发子宫颈癌，1950年，Appleby［3］应用该技术治疗局部进展期直肠癌。1980年前世界仅有80例TPE的报道，此后逐年增多。TPE手术是一种技术难度高风险大的手术，手术范围大，手术时间长，失血多。本组手术时间平均6 h，术中平均失血量2 600 ml。

TPE手术在我国发展较慢，但近来有逐渐增多趋势。Elder等［4］报道有5%～10%的原发直肠癌患者可能由于肿瘤浸润固定而放弃了手术。7.6%～27.5%的直肠癌Dixon手术和12.0%～27.4%的Miles术后患者将发生局部复发［5］。有时外科医生对直肠癌盆腔浸润生物学和解剖学特征缺乏足够认识，往往放弃手术或仅行姑息的不完全切除。即将肿瘤从受浸润的膀胱或子宫等脏器上分离切除，期望通过术后放疗和化疗弥补手术切除的不足，但这类肿瘤对化疗和放疗不敏感，因而丧失了根治机会。文献报道有50%～60%的晚期及复发直肠癌无淋巴结转移，发生转移也限于局部盆腔淋巴结，较少发生肝、肺等远处转移，相当一部分病例仅在盆腔内浸润性生长［4-7］。因此，全盆腔脏器切除术仍有可能根治直肠癌，对延长患者生存期具有重要意义。

国内万远廉等［8］报道了98例局部进展期直肠癌行全盆腔脏器切除的资料，其中联合骶骨切除1例，联合半骨盆切除1例;病理根治（R0）、镜下切端阳性（R1）与肉眼尚见肿瘤残留（R2）切除例数分别为87、60及40例;合并症发生率47.5%，围手术期死亡率2.7%（5例）;全组5年生存率30.7%，中位生存期25个月。上述结果肯定了TPE对局部进展期直肠癌和复发直肠癌的治疗效果。相对于直肠癌，其他来源的盆腔肿瘤行TPE手术获得的生存时间有限［9］。本组资料也显示手术根治性（R0）切除是影响局部进展期直肠癌预后的关键因素，局部进展期直肠癌TPE后的总体生存率好于其他盆腔肿瘤。

TPE的手术难点是术中出血的控制。因患者病期晚，且大多经多次放化疗，组织间致密粘连，分离困难，在结扎髂内血管时稍有不慎即损伤髂外血管，而且这种放疗后的髂外血管较难修补和置换，如发生不得已而结扎髂外静脉时，需观察30 min，如下肢无明显肿胀，下肢可保留，否则，需要截肢。另外，盆腔脏器整块切除后止血也是关键的，手术虽然结扎了髂内动静脉，但盆壁静脉丛出血仍然汹涌，10 min左右即可达到1 000 mL，需要在短时间内迅速完成肿瘤联合切除，切除之后立刻采用油纱及绷带填塞止血。不能反复直视止血，患者可能由于急性大出血死亡［6］。当肿瘤巨大、浸润严重，手术困难时，可先完成泌尿系及消化道重建，然后结扎髂内动静脉，完成肿瘤切除后立刻采用油纱及绷带填塞止血。任何仔细止血、迟疑都可能因大出血致患者死在手术台上。

盆底修复对患者远期生存是非常重要的，是长期存活的关键。本组除卵巢癌外首选分离大网膜加补片修复。因大网膜抗压力小，保护腹腔脏器掉入盆底性能相对有限，防粘连布片不能完全抗粘连，故二者结合较好。肌瓣充填对于无盆腔大出血，无填充纱布者较适用，对于有填充盆腔纱布者，肌瓣可能受压致血运障碍坏死。充填肌瓣以腹直肌瓣较为方便，必要时可取两侧一起填充。

TPE术后并发症最主要的是会阴部巨大死腔的感染，其次还有尿路狭窄、尿路感染、尿瘘、大出血、肠梗阻、肠瘘等。尽管手术创伤大、危险性高，但若手术方法正确，处理得当，TPE围手术期并发症发生率仅为42.2%［10］。TPE手术并发症高主要因为手术范围大、复杂，盆底修复困难，盆腔残留死腔。肿瘤细胞残留，盆腔感染经久不愈也是主要原因。按TPE手术规范，整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道。当肿瘤浸润侧盆壁及骶前筋膜，尤其放疗术后复发肿瘤，切除十分困难，常发生骶前和侧盆壁静脉丛出血，需浸石蜡油纱布绷带压迫止血，止血绷带取出时多合并盆腔感染。而且，盆底修复困难，盆腔残留死腔，不易彻底治愈盆腔感染。当肿瘤非R0切除，局部有肿瘤细胞残留时，盆腔感染多转变慢性感染，经久不愈。本组45例患者，术后有23例发生了1种或多种并发症，并发症发生率为51.1%。并发症发生高的原因，可能为患者病期较晚，除直肠癌外有一部分其他盆腔肿瘤，且有一部分患者为放疗术后，盆腔组织纤维化粘连较重，手术切除极为困难，发生骶前出血率较高。

综上所述，对直肠癌盆腔内复发者积极手术是有意义的，部分能够达到再次根治的目的，大多起到缓解症状、延长生命的效果。对于侵犯周围脏器的盆腔内进展期肿瘤患者，只要没有远处转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等不能治愈的因素，都应争取行TPE。

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［5］王正康.当代大肠癌手术学［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994:212.

［6］刘东举，董晓红，赵立伟，等.全盆腔脏器联合切除术在腹部肿瘤外科中的应用［J］.沈阳医学院学报，2013，15（3）:149-151.

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Total pelvic exenteration application for the pelvic tumor:a clinical analysis of 45 cases

LIU Dongjü1，

DONG Xiaohong2，YANG Guozhi2，HAO Shuai1，FAN Yuyang1，ZHAO Liwei3.
（1.Department of Oncology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110036;2.Department of Oncology，Dalian Municipal Friendship Hospital，Dalian 116001;3.Department of Oncology，The Fifth People's Hospital in Shenyang，Shenyang 110023，China）

LIU Dongjü，E-mail:day688@163.com

ObjectiveTo discuss the effect of total pelvic exenteration application for the pelvic tumor. MethodsMethod Retrospective analysis of clinical data from 2002 January to 2013 December were in total pelvic exenteration of 45 cases including rectal cancer，cervical cancer，bladder cancer，pelvic huge malignant soft tissue tumor of extensive infiltration metastasis.ResultsIn 26 patients with rectal cancer，16 cases had undergone a radical surgical procedure and 10 patients had undergone a nonradical surgical procedure.1，3，5-year survival rate distinguishes to 53.8%（14/26）、30.7%（8/26）、15.3%（4/26）.In the 9 patients of recurrent cervical carcinoma，the 1，3-year survival rate distinguishes to 66%（6/9）、33%（3/9）.In the 5 patients of recurrent ovary cancer，1，3，5-year survival rate distinguishes to 100%（5/5）、60%（3/5）、40%（2/5）. ConclusionsAlthough TPE is a high risk operation with big wound，it is effective for rectum cancer，cervices cancer，bladder cancer and pelvic huge malignant soft tissue tumor etc.

total pelvic exenteration;pelvic cancer;soakage;metastasis

刘东举，男，博士，主任医师，教授，研究方向:腹部肿瘤的手术及综合治疗，E-mail:day688@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.006

1674-4136（2015）01-0024-03

2014-05-16］［本文编辑:文心］