妊娠合并急性阑尾炎68例超声检查分析

骆继芳　黄世林★　许川一　杨　静　凌　利

·检测诊断·

妊娠合并急性阑尾炎68例超声检查分析

骆继芳黄世林★许川一杨静凌利

目的 探讨超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的价值。方法 回顾性分析68例妊娠合并急性阑尾炎的临床及超声表现。结果 妊娠合并急性单纯性阑尾炎12例，妊娠合并急性化脓性阑尾炎35例，妊娠合并坏疽性阑尾炎8例，妊娠合并阑尾穿孔6例。超声表现为长轴切面呈“腊肠样”改变，短轴切面呈“同心圆”征。结论 超声检查对妊娠合并急性阑尾炎的诊断有重要的临床价值。

妊娠 急性阑尾炎 超声检查

急性阑尾炎是外科急腹症的常见病，约占腹痛住院患者总数的25%［1］，诊断及治疗相对较易，而妊娠合并急性阑尾炎发病率为0.05%～0.1%［2］，部分患者术前诊断较困难。因为随着妊娠子宫的增大，正常阑尾位置会改变，且孕妇缺乏特异性检查，使阑尾炎的误诊高达20%～25%［3］。妊娠合并急性阑尾炎危害极大，严重时危及孕妇生命。对其诊断及处理尤其特殊性，治疗上亦比非妊娠患者难度大。本文主要探讨妊娠合并急性阑尾炎的超声诊断特点及基本规律，为临床提供可靠影像学诊断依据。

1　临床资料

1.1一般资料 2006年1月至2014年12月在本院超声检查诊断68例，年龄22～35岁。经手术病理证实妊娠合并急性阑尾炎患者61例，误诊及漏诊7例。其中早期妊娠32例，中期妊娠21例，晚期妊娠15例。

1.2仪器与方法 采用Philips-HD11及Philips-iu22彩色超声诊断仪，腹部凸阵探头频率1～5MHz及小儿腹部探头频率5～8MHz，对妊娠伴腹痛患者、临床医生疑似阑尾炎病例申请超声筛查。研究证实早期妊娠合并急性阑尾炎与非妊娠急性阑尾炎超声扫查无明显区别。中晚期妊娠合并急性阑尾炎，阑尾位置随妊娠子宫增大逐渐向上［4］，向外、向后移位，总之要在右下腹及压痛点最明显的部位多切面扫查，选择最佳图像进行冻结，测量记录和摄片。

2　结果

2.1病例资料 本组超声研究检查共68例，手术病理确诊妊娠合并急性阑尾炎61例，其中32例早期妊娠合并急性阑尾炎，21例中期妊娠合并急性阑尾炎，15例晚期妊娠合并急性阑尾炎。68例患者经手术病理检查证实为妊娠合并急性单纯性阑尾炎12例，妊娠合并急性化脓性阑尾炎35例，妊娠合并坏疽性阑尾炎8例，妊娠合并阑尾穿孔6例。中期及晚期妊娠合并右侧盆腔脓肿4例，超声误诊为妊娠合并急性阑尾炎。3例妊娠合并急性单纯性阑尾炎超声漏诊。超声检查诊断符合率89.70%（61/68例）。

2.2妊娠合并急性阑尾炎的临床表现及超声特点 （1）妊娠早期合并急性阑尾炎的临床表现及超声特点：本组早期妊娠合并急性阑尾炎32例（3例超声误诊），临床表现为32例患者均有发热，体温38.2℃～38.6℃。转移性右下腹27例，伴恶心、呕吐20例，血常规检查白细胞及中性粒细胞均有不同程度增高。声像图显示阑尾体积轻度肿大，壁厚≥0.3mm［5］，阑尾腔内径0.7～10mm。（2）妊娠中期合并急性阑尾炎的临床表现及超声特点：本组中期妊娠合并急性阑尾炎21例（2例超声误诊），临床表现为21例患者均有发热，体温38.5℃～38.7℃。转移性右下腹痛占16例，伴恶心18例，呕吐13例，血常规检查白细胞及中性粒细胞均有不同程度升高。妊娠合并急性化脓性阑尾炎声像图显示阑尾体积明显肿大，壁厚＞3mm，腔内径11～14mm。（3）妊娠晚期合并急性阑尾炎的临床表现及超声特点：本组晚期妊娠合并急性阑尾炎15例（2例超声误诊），临床表现为15例患者均有发热，体温：38.4°～39.1°。转移性右下腹痛8例，8例患者有恶心并伴不同程度呕吐，血常规检查白细胞及中性粒细胞均有不同程度升高。妊娠合并急性坏疽性阑尾炎声像图显示阑尾体积肿胀明显，腔内径增宽达15～19mm。

3　讨论

3.1妊娠合并急性阑尾炎腹痛特点及超声扫查方法 本组早期妊娠合并急性阑尾炎患者32例，转移性右下腹痛占84.37%（27/32例）。早期妊娠合并急性阑尾炎采用非妊娠阑尾炎检查方法，超声诊断率为90.62%（29/32例）。中期妊娠合并急性阑尾炎21例，转移性右下腹痛占76.19%（16/21例），晚期妊娠合并急性阑尾炎15例，转移性右下腹痛占53.33%（8/15例）。中晚期妊娠合并急性阑尾炎，由于子宫明显增大，阑尾位置向上、向外、向后移位，使部分患者腹痛位于上腹部、右肋缘下或脐周较广泛，压痛点不固定。主要原因是妊娠子宫增大导致腹膜抬高，炎症对腹膜刺激不明显所致。本资料中对中晚期妊娠合并急性阑尾炎患者，先采用非妊娠阑尾炎常规超声检查方法，超声诊断率仅63.88%（23/36例）。其中中期妊娠超声诊断率为66.66%（14/21例），晚期妊娠超声诊断率为60%（9/15例）。当患者平卧位再用探头在左下腹适当加压，此时右侧腹疼痛可明显增剧，然后嘱患者左侧卧位，重点探查右侧腹及麦氏点偏上方，尤其是压痛点最明显部位，使声束呈75°从右侧向左侧以及由下往上缓慢移行扫查（不能采用跳跃式方法扫查），采用此超声检查方法可使中晚期妊娠合并急性阑尾炎诊断率明显提高至88.9%（32/36），其中中期妊娠超声诊断率提高至90.47%（19/21例），晚期妊娠超声诊断率提高至86.66%（13/15例）。本组早、中、晚期妊娠合并急性阑尾炎超声诊断率为89.70%（61/68例）。

3.2妊娠合并急性阑尾炎阑尾位置改变后的特殊性 随着妊娠子宫增大，尤其是中晚期妊娠盲肠和阑尾的解剖位置不断向上、向外、向后移位，使大网膜被增大的子宫推移。当阑尾发生炎症时，大网膜不能抵达阑尾感染区域，所以妊娠合并急性阑尾炎比非妊娠阑尾炎发生穿孔率相对要高，且大部分患者临床表现不典型。本组68例发生阑尾穿孔6例，穿孔率8.82%（6/68例）。在妊娠3个月末，阑尾位置位于麦氏点偏外侧约0.8～1.0cm，偏上约1.0～1.2cm；妊娠5个月末在麦氏点偏外侧约1.2～1.3cm，偏上约1.5～1.6cm；妊娠8个月末在麦氏点偏外侧约1.4～1.8cm，偏上约2.0～2.3cm。

3.3超声检查妊娠合并急性阑尾炎的直接征象及间接征象 （1）直接征象：早期妊娠合并急性阑尾炎在右下腹麦氏点处重点探查，妊娠中期合并急性阑尾炎重点在麦氏点偏外上方缓慢由下往上、由右向左扫查。长轴切面呈“腊肠样”改变，短轴切面发现“同心圆”征［6］，加压不消失，压痛明显伴反跳痛，是超声诊断妊娠合并急性阑尾炎唯一可靠依据。（2）间接征象：妊娠合并急性阑尾炎时阑尾区探及肿块，由于大网膜移位，阑尾区可呈均匀性高回声，其周围可探及肿大淋巴结，右髂窝或右侧肠间可探及少量液性暗区，右下腹肠腔局限性扩张及肠壁局限性增厚［7］。研究认为妊娠合并急性阑尾炎是由于近端阑尾管腔有梗阻，腔内容物增多，管壁增厚致张力增大，探头用力加压下形态一般保持不变。当急性阑尾炎发生后，炎症在不同阶段表现为不同病理变化，因而产生相应的声像图改变［7］。正常阑尾内径＜7mm，其内可见气体样回声，探头加压时阑尾可发生变形可鉴别。

3.4误诊及漏诊原因分析 妊娠期间因症状、体征受妊娠状态的特殊影响，临床表现多不典型，易漏诊或误诊［8］。（1）4例急性盆腔炎误诊为阑尾炎，盆腔炎是妇科常见多发病，临床表现大部分患者可有下腹轻微疼痛，或下腹隐痛不适感觉，腰背部酸胀、发胀、并有下坠感。病情轻重及病变范围也不同，当急性盆腔炎治疗不及时可转化为慢性盆腔炎，而慢性盆腔炎可反复发作，治疗不当或治疗不彻底可形成盆腔粘连或盆腔炎性包块、输卵管积水、积脓等。分析认为由于超声检查时，询问病史不够仔细，对慢性、急性盆腔炎，病史及图像缺乏足够的认识而导致误诊［8］。（2）漏诊3例，手术病理证实为急性单纯性阑尾炎，漏诊原因可能与阑尾轻度水肿，体积增大不明显，阑尾周围气体干扰影响以及扫查手法不够熟练，同时对急性单纯性阑尾炎病史及声像图缺乏足够的认识，是造成漏诊的主要原因。

1 陈文志.超声诊断急性阑尾炎的临床价值.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（9）： 1030～1032.

2 乐杰，主编.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.174.

3 Abu-youselt MM， JJ Bleicher， JW Maher， et al. High-resolution Sonography Of acute appendicitis.A.J.R，1987，149（149）：53～58.

4 Auylacrt JB.Acute appendicitis：US evaluation Using graded compression. Rediology， 1986，158（2）：355～360.

5 姜玉新，张运，主编.急性阑尾炎、超声医学高级教程.人民军医出版社，2012.241～242.

6 杨静，黄世林， 许川一.急性阑尾炎的超声表现分析.中国医学影像学杂志，2009，17（6）：246～249.

7 黄世林，浦明娟，刘剑锋，等.急性阑尾炎超声诊断.医学影像学杂志，2006，16（11）：1229～1230.

8 郑燕，李维玲.妊娠合并急性阑尾炎20例分析.延安大学学报（医学科学版），2006，4（3）：44.

浙江省医药卫生科技计划项目（2014-AY2032-8）

314000 浙江省嘉兴市妇幼保健院（嘉兴学院附属妇幼儿医院）