纵隔气肿诊断为心血管神经症一例报告

谢静 潘国忠 张庆军

病例讨论

纵隔气肿诊断为心血管神经症一例报告

谢静 潘国忠 张庆军

作者单位：063009 河北省唐山市，河北联合大学基础医学院（谢静）；北京中医药大学东直门医院东区心内科（潘国忠）；煤炭总医院心内科（张庆军）

纵隔气肿； 心血管神经症

1 病例资料

1.1 急诊资料 患者女性，39岁，主因“间断心悸、气短1天”入院。患者于入院前1天情绪激动，大笑后出现心悸、气短，无明显喘憋症状，不伴有出汗，深吸气后及端坐位症状有所缓解，后间断出现上述症状，并伴四肢麻木感，症状持续不缓解，于急诊就诊。生命体征平稳，心率109次/min，查心肌酶、N末端B型脑钠肽前体、血常规、血凝均未见明显异常，血气分析示：pH 7.58，二氧化碳分压21.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa），氧分压198.0 mm Hg，血清钾3.3 mmol/L。给予吸氧及倍他乐克、硝酸甘油、前列地尔、丹红等药物治疗，后仍间断出现心悸、气短，症状明显时多次复查心电图，但均“未见异常”。甲状腺超声示：甲状腺左叶小结节，急诊以“心血管神经症”收入院。

1.2 入院资料 入院查体：体温36.6℃，呼吸18次/min，脉搏78次/min，血压122/77 mm Hg，自主体位，神志清楚，神情焦虑，对答切题，皮肤、黏膜无苍白、黄染、发绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/min，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-）。入院诊断为“心血管神经症”。

1.3 辅助检查 血常规：白细胞9.1×109/L，血红蛋白130 g/L，血小板 236×109/L，中性粒细胞（%）48.7%；心肌酶学：正常；血凝：正常；尿常规：白细胞（＋－），尿酮体（＋），尿胆原（＋－）；血生化：总蛋白 61.1 g/L，白蛋白 39.4 g/L，总胆红素22.3 μmol/L，天冬氨酸转氨酶 12 U/L，肾功能、电解质正常；甲状腺功能：正常；胸片：未见明显异常；心脏超声：静息状态下心内结构及功能未见明显异常；入院4 h胸部CT示：纵隔气肿，右肺尖胸膜下斑片影，不除外陈旧胸膜病变。

1.4 住院情况 入院后给予卧床休息、吸氧、预防感染、镇静等治疗，患者心悸、气短症状明显好转。入院后第4天复查胸部CT提示纵隔气肿基本吸收，右肺尖胸膜下斑片影较前无显著变化。后病情好转出院。

2 讨论

纵隔气肿是指各种原因导致外界气体进入纵隔区域，以致纵隔内重要脏器如大血管、气管、食管、心脏等被较高压力的气体所包绕，可引起皮下气肿甚至颜面部肿胀[1]。大部分纵隔气肿是有原因的，常见的先兆因素有：胸外严重钝挫伤、饮酒或暴饮暴食后恶心呕吐、支气管哮喘、剧烈咳嗽、吞食异物等。柯昌康等[2]报道了102例首发表现为纵隔气肿患者的临床症状和体征，表现为皮下气肿的95例（93%）、胸骨后不适 87例（85%）、气短 62例（61%）、发热43例（42%）、呕吐 38例（37%）、颜面部肿胀 21例（20%）、呼吸困难18例（18%）、吞咽困难9例（9%），约67%的患者合并3种或3种以上常见症状。

心血管神经症是指心血管系统方面的综合征，患者通常情况下伴有神经系统方面的症状，属于中国精神障碍分类与诊断标准中所描述的神经紊乱。心血管神经症患者的主要表现是自主神经症状，涉及到循环、呼吸及神经系统等方面，如呼吸困难、胸痛、胸闷及气短等症状，还有一些患者会出现心动过速的现象[3]。邸龙辉等[4]对608例冠脉造影正常患者进行了一项研究，其中高血压365例、心血管神经症84例、X综合征41例、心瓣膜病26例，结果发现，高血压、心血管神经症、X综合征、心瓣膜病为心电图有缺血性改变，伴或不伴胸闷、胸痛临床症状而冠脉造影正常患者的主要病因。通常情况下，根据患者心血管功能失调症状较多，同时又缺少阳性体征并伴有神经症表现，经心血管方面的观察与医疗器械检查并未发现器质性心脏病时，可考虑诊断为心血管神经症，但必须尽可能将器质性心脏病排除，以防误诊。

本例患者以心悸、气短为主要表现，在急诊时心率偏快，无明显阳性体征，X线胸片未提示纵隔气肿，心电图正常，心肌酶学、甲功及心脏超声等检查均正常，经控制心室率、扩冠、改善循环等治疗未见明显好转，故未能在第一时间明确诊断，直到入院后经胸部CT证实。但本例患者发病前有情绪激动、大笑史，故在临床工作中接诊此类患者除应仔细行体格检查外，还应结合病史，如果胸片与症状、体征不相符，应尽早完善胸部CT检查来协助诊断。

大笑导致的纵隔气肿属于原发性自发性纵隔气肿，目前认为其病理生理机制是肺实质内肺泡破裂引起间质气肿，积气沿支气管周围及血管周围间隙达到纵隔，纵隔气肿可经筋膜间隙进入皮下组织，也可通过纵隔胸膜导致气胸，还可向腹膜后间隙及腹腔扩散等。其治疗方案取决于气体量多少、有无合并气胸、有无空气填塞综合征等[5]。本例患者纵隔气肿气体量少，不合并气胸，予吸氧、卧床休息等对症治疗4日后复查胸部CT示气体已自行吸收。吸入较高浓度的氧气可增加纵隔内氧浓度，有利于气肿消散[6]。如果气体量大，则需穿刺抽气或切开排气等治疗；如果合并气胸，则需视情况行患侧闭式胸腔引流[7]。本例患者以心悸、气短为主要表现，未能第一时间明确诊断，而诊断为心血管神经症。因此，应追溯病史，对于存在哮喘、剧烈咳嗽、大笑、剧烈恶心呕吐、吞食异物病史的患者，以心血管功能失调症状为表现，但查体无明显阳性体征，在排除器质性心脏病的情况下，应尽早完善胸部CT来协助诊断。

[1]Sogut O，Cevik M，Boleken ME.Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema due to blunt neck injury：a case report and review of the literatnre.J Pak Med Assoc，2011，61：702-704.

[2]柯昌康，倪云峰，卢强，等.纵隔气肿102例临床特征分析.实用临床医药杂志，2012，16：124-126.

[3]王辉涛，章从金.心血管神经症的诊断和治疗进展研究.医学信息（中旬刊），2011，24：1305-1306.

[4]邸龙辉，游向东，胡志，等.冠脉造影正常心电图提示缺血改变患者的临床病因分析.中国心血管病研究，2013，11：180-183.

[5]Spencer S.石应康，译.胸心外科学（上卷）.第6版.北京：人民卫生出版社，2000：377.

[6]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：121-122.

[7]李辉.现代胸外科急症学.北京：人民卫生出版社，2006：475-476.

Mediastinal emphysema misdiagnosed as cardiovascular neurosis：one case report

Mediastinal emphysema； Cardiovascular neurosis

潘国忠，E-mail：panguozhong108＠sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．023

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1672-5301（2015）04-0378－02

2014-11-19）