结肠癌侵犯十二指肠患者的临床诊断及处理

李海强　徐鹿平

结肠癌侵犯十二指肠患者的临床诊断及处理

李海强徐鹿平★

目的 探讨结肠癌侵犯十二指肠的诊断及围手术期处理。方法 对2006年1月至2013年12月手术治疗结肠癌侵犯十二指肠11例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组除1例切口感染外，余10例均未发生回结肠吻合口或十二指肠瘘等相关手术并发症，无住院期死亡病例。结论 对侵犯十二指肠的结肠癌，排除远处转移的情况下，应争取连同侵犯的部分十二指肠整块切除，而预防十二指肠瘘是围手术期处理的重点。

结肠癌 侵犯十二指肠 十二指肠瘘

结直肠癌发病率在世界范围内位列恶性肿瘤第3位［1］。结肠癌出现症状获得临床诊断时不少已达中、晚期，发生除淋巴结转移外还可能伴肝、胰、十二指肠、卵巢等转移或直接浸润。肝转移发病率高，故对肝转移的诊断和治疗已引起广泛重视，甚至已由国内相关专业委员会联合起草了诊断与治疗指南［2］。然而对结肠癌侵犯十二指肠的诊断、治疗关注较少，经治医师积累的经验也很有限。作者对本院自2006年1月至2013年12月手术治疗结肠癌侵犯十二指肠11例患者的资料进行总结并分析。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组结肠癌连同所侵犯的十二指肠部分一并切除共11例，其中男7例，女4例；年龄25-74岁，平均51.2岁。术前均行腹部B超检查，有6例报告腹部肿块，1例报告与十二指肠界限不清。腹部CT检查8例，6例提示结肠与相邻十二指肠分界不清，其中还有1例见十二指肠近端扩张、积液。

1.2方法 所有病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术，探查中均未发现肝转移结节，无腹水及腹膜、盆腔转移。5例在探查过程中发现肿瘤侵犯十二指肠，其余6例在肿瘤游离过程中发现与十二指肠无法分离。其中肿瘤侵犯十二指肠降部与水平部交界处7例，侵犯水平部4例。结肠癌切除均按根治术要求操作，同时切除升结肠与回盲部，行回结肠吻合。对同时切除被侵犯的十二指肠部分的操作方法如下：在拟切除的十二指肠边缘两侧缝数对牵引缝线作为切缘标记，牵住每对缝线，电刀切开十二指肠，吸净肠内容物后继续电切直至完全切除受侵犯的十二指肠部分。本组2例切除十二指肠段5～8cm，缝闭十二指肠远侧残端，近侧残端与空肠作Roux-en-Y吻合，其余9例保留系膜缘部分十二指肠壁，呈现为十二指肠缺损口，其中5例缺损少，横向间断单层缝合无张力，4例缺损大，不宜间断缝合，采用Roux-en-Y空肠十二指肠端侧吻合，缺损过大时需纵向切开空肠壁使空肠开口与缺损大小相当。本组用可吸收线连续缝合4例、丝线间断缝合7例；单层缝合6例、双层缝合5例。十二指肠腔内减压方式：鼻胃管插入十二指肠4例、经胃造口插入多侧孔胶管至十二指肠3例、空肠造口逆向插入胶管至十二指肠4例。空肠造口放置营养管8例。十二指肠旁腹腔引流方式：硅胶管负压球引流5例、多侧孔胶管被动引流2例、三套管冲洗吸引引流4例。术后除3例胃造口管持续负压吸引外，余8例持续胃肠减压。4例经空肠造口十二指肠减压者术后均低负压吸引。空肠营养管术后2～3d开始灌注肠内营养液。

2　结果

术后病理切片检查：中分化腺癌6例、低分化腺癌3例、黏液腺癌2例。淋巴结转移：0枚2例，1～3枚4例，4～5枚3例，≥6枚2例。十二指肠切缘均阴性，肿瘤均浸润十二指肠壁，其中3例已侵及全层。本组除1例切口感染外，未发生回结肠吻合口或十二指肠瘘等相关手术并发症，无住院期死亡病例。本组术后随访资料不全，故未统计。

3　讨论

结肠肝曲或横结肠癌直接侵犯十二指肠并不少见，进一步发展还可导致十二指肠梗阻，本组1例已有十二指肠不全性梗阻。如无远处转移，切除受累的十二指肠部分可完整切除肿瘤，这无疑对提高患者生活质量，延长生存期有益。本组2例虽肿瘤侵犯十二指肠但尚无淋巴结转移，手术后或许有不错的效果。所以作者认为对侵犯十二指肠的结肠癌，排除远处转移的情况下，应争取连同侵犯的十二指肠整块切除。然而切除部分十二指肠后的修复有其特殊性，故围手术期的处理至关重要，处理不当可危及生命。

3.1结肠癌侵犯十二指肠的术前诊断 本组仅1例有十二指肠梗阻症状，表现为呕吐大量含有胆汁的液体。所有病例均作腹部B超，6例报告腹部肿块，其中也仅1例报告肿块与十二指肠界限不清，可见B超对诊断肿瘤侵犯十二指肠的价值不大，当然这可能与B超医师未注意观察有关，也可能与肠道气体干扰影响观察有关。本组8例CT检查中有6例提示肿瘤与十二指肠界限不清，除放射科医师报告外，经治医师常会亲自阅读CT片，为此，作者认为即使肠镜已明确诊断结肠癌，仍有必要常规做CT或MR检查，了解肿瘤与周围脏器的关系、淋巴结转移情况，便于设计合理的手术方案。

3.2结肠癌侵犯十二指肠的术中处理 术中证实肿瘤与十二指肠不能分离时，应游离结肠肝曲，再进一步向内侧游离十二指肠与胰头直至下腔静脉左缘，有利于暴露十二指肠及其与肿瘤的浸润处，并可判断能否联合切除受累的十二指肠壁，在切除十二指肠受累部分时，为了减少操作对肿瘤的挤压，作者在拟切开的十二指肠壁上置数对牵引缝线，电刀在拉紧的牵引缝线间切开十二指肠，直至切除所有受累的十二指肠壁，可使出血少、切缘整齐、切除范围准确。对横向缝合者，采用间断、单层缝合法，单层缝合减少张力，组织对合好，血液循环影响小，间断缝合对血循环影响更小。以针距3～4mm，进针距边缘4～5mm为宜［3］。结扎时不宜过紧，以不漏为原则，缝合距边缘不能过近及过密。双层缝合对血供影响最大，又增加缝合处张力。对缺损大不能横向缝合者可采用带蒂空肠瓣修复，但本组均采用Roux-en-Y空肠端与十二指肠缺损处吻合，作者认为保留原来的十二指肠通道加上Roux-en-Y的肠襻双重引流缺损处肠腔可能对肠腔减压更有利。对切除一段十二指肠的病例缝闭远端十二指肠，近端与空肠作Roux-en-Y吻合操作也不复杂。

本组除伴有梗阻的1例外，余10例十二指肠壁均无水肿，有别于创伤性十二指肠破裂，组织有挫伤与炎症，会影响愈合，所以十二指肠瘘的风险相对要小些，但预防术后肠瘘仍不能忽略，除了正确的缝合外，有效的肠腔内、外的引流极为重要。十二指肠损伤破裂修复后常用三管法，即将两个减压管分别经胃造瘘及空肠造瘘口放入十二指肠修补处的近端与远端，另外再安放一个空肠营养管备术后灌饲［4］；本组分别采用了鼻胃管、胃造瘘管与空肠造瘘管作十二指肠腔内引流，虽均未发生十二指肠瘘，但作者认为胃造瘘放置多个侧孔直径1.0cm粗的胶管减压效果应该最佳；

3.3术后处理 患者除结肠切除的手术外增加了部分十二指肠切除的操作，手术创伤大，十二指肠的操作影响了早期进食，大量的引流液丢失造成内环境的紊乱。因此尤其需重视术后营养支持，术中放置的空肠营养管无疑对康复极为有利，为了减少消化液的分泌，本组有5例术后使用了生长抑素，总之，预防十二指肠瘘是围手术期处理的重中之重。

1 梁廷波,耿磊.结直肠癌肝转移手术切除及全身、区域化疗.中国实用外科杂志,2011,31（11）：1000～1003.

2 中华医学会外科学分会胃肠外科学组,结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）.中华胃肠外科杂志,2010,13（6）：457～470.

3 刘凤林,秦新裕.胃肠外科吻合技术发展与应用.中国实用外科杂志,2008,28（1）：28～29.

4 黎沾良.十二指肠损伤.见：吴孟超,吴在德主编,黄家驷外科学,第七版,北京：人民卫生出版社,2008：1332.

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