钙摄入对心血管疾病风险的影响

何勤 梁旭梅

钙摄入对心血管疾病风险的影响

何勤 梁旭梅

本文就钙对心血管疾病潜在风险的影响及其机制、钙剂与膳食钙影响的差异、男女摄入钙对心血管疾病影响的差异、钙摄入量影响心血管风险的“拐点”等许多方面进行了初步阐述。

钙；心血管；风险

尽管早期研究提示摄入钙可能对心血管具有保护作用[1]，但钙对心血管终点的影响一直存在争议。近年来，补充钙剂可能增加心血管疾病和死亡风险的研究报告不断引起人们的关注[2-3]。AARP饮食与健康研究[4]以及与meta分析等[5]均未发现膳食钙与心血管疾病的发生有明显相关性。近几年有过量摄入钙剂和钙强化食品、保健品滥用的趋势，特别是近期有研究发现，过量补充钙剂可能增加心血管事件和相关死亡的风险，补充钙剂对心血管疾病的潜在不利影响日益引发关注。心血管风险的增加与钙的摄入量是否相关？究竟补充钙达到多少量即可能出现“拐点”？女性和男性有何不同？补充钙剂与膳食钙对心血管疾病风险的影响是否相同，下面就做一简单综述。

1 钙对心血管疾病风险的影响

通过对15项双盲随机对照试验进行荟萃分析后得出结论[6]：虽然许多相关血管终点事件如卒中发生率、死亡、心肌梗死和猝死等的发生率并没有明显改变，但补充钙剂组发生心肌梗死的相对风险增加了27%。补充钙剂组心肌梗死发生率较安慰剂组增加约30%。另有研究显示：服用钙剂者心肌梗死风险升高86%，服用钙剂者的风险是未服用补充营养者的2.4倍[7]。在一项随机对照试验以及相关分析显示：补充钙剂与升高30%的心肌梗死发生率相关[6]。美国有研究[8]发现，钙剂治疗组的心肌梗死的发病率为2.5%，安慰剂对照组为2.0%。补充钙剂可增加心肌梗死相对风险22%(P＜0.05)。服用钙剂组心肌梗死和卒中的风险高16%(P＜0.05)。

1.1 女性补充钙剂对心血管疾病风险的影响一项对10 555名芬兰女性的队列研究发现：服用钙剂加用或者不用维生素D的女性冠心病风险增加24%[9]。另有临床试验研究发现，老年女性绝经后大量补充钙剂可使心血管风险增加。WHICaD研究发现[10]：将未曾服用过补充钙剂的女性随机分组，同时分别给予1 g/d钙和400 U维生素D，心肌梗死、脑卒中及血管重建的风险增加了15%～22%。通过对包括此项研究在内的部分研究进行荟萃分析显示，补充钙剂可将心肌梗死的风险提升高24%，并且心血管风险的增加与钙剂的补充量相关。但包括脑卒中发生率或心肌梗死的复合终点或猝死的其他终点均无显著差异[11]。我国学者林华对该荟萃分析研究后认为，该分析在研究终点设计、资料和研究的选择、钙补充剂量和依从性等方面存在明显的局限与缺陷影响了荟萃结果的科学性和真实性，但仍然强调适量的钙和维生素D补充是防治骨质疏松的基础措施[12]。

1.2 男性补充钙剂对心血管疾病风险的影响一项纳入388 229名，年龄在50～71岁男性和女性，平均随访12年的研究显示：男性补充钙的摄入量(1 000 mg/d)与心血管病死亡风险升高有关，可使心血管病死亡风险升高增加24%，特别是心脏病死亡风险增加了37%。但与脑血管病死亡无明显相关性。研究同时发现补充钙的摄入量与男性心血管疾病死亡率之间的变化关系呈现出“J”型曲线。随着钙摄入量的升高，心血管疾病死亡率下降，但当日均钙摄入量超过1 200 mg时出现“拐点”，随后钙摄入量与心血管疾病死亡率呈正相关；而女性补充钙的摄入量与心血管病、心脏病和脑血管病死亡危险性均无关[13]。

1.3 膳食钙对心血管疾病风险的影响 一项涵盖11项前瞻研究和12项独立对照研究，757 304名受试者参与的荟萃分析显示：膳食钙的摄入与心血管死亡和全因死亡呈非线性相关，膳食钙的摄入与心血管死亡呈“U型”相关，当每日摄入量在800 mg附近时逐渐出现更高的心血管死亡风险。同时观察到，每日膳食钙摄入量大约达到900 mg时呈现出全因死亡风险的阈值，高于900 mg时全因死亡风险未见进一步增加[14]。另有荟萃分析发现，女性在日均膳食摄入钙量超过800 mg时，心血管事件风险升高，而对于钙摄入量较低的女性，心血管事件风险未出现差异[6]。但一项12年的随访研究却认为，无论男性还是女性膳食钙与心血管疾病死亡均无关[13]。

2 钙对心血管影响的作用机制

血管壁上出现钙过量沉积的现象称之为血管钙化，是骨形成的另一种形式，是异位的骨形成。血管钙化有两种类型：①血管内膜钙化，累及大血管和冠状动脉，伴有血管内膜增生，形成与正常骨胳发育类似的组织。血管内膜钙化是动脉粥样硬化的标志。②血管中层钙化，主要发生于老年人、糖尿病和尿毒症等病人的血管。中膜钙化造成血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低，脉压增大，心室肥厚，影响冠状动脉的供血和供氧。

血管钙化是个非常复杂的过程，不同的因素通过不同的机制影响它的进程。钙剂摄入人体后如果沉积到错误的部位，比如动脉血管，这是形成动脉血管钙化的基础，也是动脉硬化、血管狭窄的原因。数项研究发现血清钙水平与血管钙化程度呈正相关[15]。大剂量钙磷的使用，是血管钙化的主要原因之一，钙磷代谢紊乱时心血管疾病发病率和病死率均升高[16]。有研究发现，钙剂加速冠状动脉钙化速度，诱导高凝状态，使动脉扩张功能受损，僵硬度增加[17]。

目前认为动脉钙化是主动、可调节的过程，主要表现钙磷产物在动脉壁的细胞内和细胞间聚集，而钙磷沉积的程度取决于钙磷和羟基离子的浓度[18]。其机制主要包括以下几个方面[19]：①成骨细胞和破骨细胞的标志分子不仅仅是判断骨生成或骨质疏松的标志物，也是血管钙化的发生和发展的标志物。②血管组织局部旁分泌/自分泌的活性因子在血管钙化的发生和发展中亦具有重要的调节作用。高血钙可导致胰岛素样生长因子-1受体(IGF-IR)表达下降，刺激血管平滑肌细胞的钙化[20]。③血管钙化发生的中心环节是血管平滑肌细胞向成骨样细胞的转化。基质囊泡形成和细胞凋亡又是其中的关键环节。当细胞外的钙磷升高使钙磷乘积超过40 mg/dL时，可使细胞膜上的钠磷转运体激活，增加细胞内的磷水平，诱发凋亡，产生凋亡小体和基质囊泡，使血管平滑肌细胞向成骨细胞样表型转化[21]。④血管钙化的细胞来源具有多样性。

3 结语

钙因为有益于防治骨质疏松，因而在老年人群中得到广泛应用。但在钙对心血管疾病潜在风险的影响及其机制、钙剂与膳食钙影响的差异、男女摄入钙对心血管疾病影响的差异、钙摄入量的控制等等许多方面有待于进一步研究。

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1005-619X(2015)08-0808-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.08.009

266071济南军区青岛第二疗养院门诊部(何勤)；266071济南军区青岛第二疗养院口腔科(梁旭梅)

梁旭梅

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2015-01-30)