脑卒中患者足下垂和足内翻康复研究进展

荣积峰，吴毅，顾玲，乔亚琴，王卫宁

脑卒中后的足下垂和足内翻是由各种原因引起的踝关节形态的改变，Reynardemail[1]指出，足尖下垂，足底部内翻，造成足底不能有效地接触地面，重心不能有效地前移，从而导致步行功能障碍。足下垂和足内翻的程度是评估患者步行功能预后的主要决定因素[2]，Croce等[3]也认为客观、定量的评价足下垂合并足内翻的程度及预后对于指导患者康复治疗有很重要的意义。本文拟对影响足下垂和足内翻的因素和治疗方法的研究进展进行综述，为脑卒中后的足下垂和足内翻的康复治疗提供理论依据。

1 足下垂合并足内翻后的踝关节的解剖结构

1.1 骨学分析 脑卒中患者的踝关节在康复或者自行恢复的过程中都会出现关节面的相对滑移，从而能出现非正常的生物力线，以至于在后期的恢复时期，不能够很好地控制其运动能力。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车(关节头)，由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见[4]。

1.2 韧带分布 足下垂合并足内翻后的踝关节，内侧和后侧的韧带胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带[5]。三角韧带起自内踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的跖屈[6]。腓侧副韧带位于关节的外侧，由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成，连结于外踝与距、跟骨之间。距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位[7]。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。

1.3 神经控制和活动方向 踝关节属滑车关节， Thomas等[8]研究发现，踝关节可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足部的运动主要通过小腿三头肌、胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌支配，而产生各个方向的运动，而肌肉的运动又是通过神经的支配而产生的。胫神经在腘窝和小腿三头肌后区尚发出许多分支：其中肌支分布于小腿后群诸肌[9]。在腘窝上角由坐骨神经发出后，沿股二头肌肌腱内侧向外下走行，至小腿上段外侧绕腓骨颈向前穿腓骨长肌后，分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经分出后始在腓骨长肌深面下行，发出支配腓骨长肌深面下行，后于腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，发支支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经分出后在腓骨与腓骨长肌之间斜向前下行，后随胫前血管于胫骨前肌和趾长伸肌之间，继而在胫骨前肌与踇长伸肌之间下行，最后经踝关节前方达足背。沿途分支分布于小腿前肌群、足背肌及第1、2趾相对缘的皮肤。踝关节可以进行向上的背屈，向下的跖屈，向内的内翻以及向外的外翻，脑卒中患者在由于神经支配紊乱，踝关节周围的肌肉组织和韧带组织等不能够被正常的神经支配，经常会出现跖屈、内翻，也就是我们经常看到的足下垂合并足内翻[10]。一旦出现足下垂和/或足内翻，对于患者的步行功能的恢复将会有很大的影响，因此踝关节的正常运动方式对脑卒中患者后期的恢复将会有很重要的意义。

2 脑卒中后足下垂和足内翻对自身康复过程的影响

临床康复过程研究证实，足内翻和足下垂对脑卒中运动功能恢复和躯体全面恢复关系密切[11]。脑卒中过后会出现足下垂和/或足内翻，研究认为大脑损伤引起足下垂和足内翻，并伴有巴宾斯基征阳性和踝反射阳性，将其称为“痉挛性足下垂和足内翻”[12]。肌张力的增高，使原本的正常活动受到限制，导致踝关节不能够按照原来的运动方式去运动，从而影响其步行功能，肌张力增加可能是综合力学的原因——牵拉反射作用增加了僵硬度和关节周围的肌肉结构发生变化而发生了生物力学的变化[13]。

脑卒中患者的康复过程是漫长的，康复的最终目的是让其回归家庭，回归社会，尽量让其躯体和心理能够自主康复[14]，自身完成不了的动作，最后能够通过替代和代偿等方式去完成正常生活活动[15]。在患者发病后，尽管足下垂和足内翻对患者后期步行功能的影响很大，但是临床工作中医护人员只是给予简单的良姿位摆放的护理方式[16]。这一方面与长期形成的只关注患者疾病的医疗传统有关[17]，另一方面与医护人员缺乏康复意识有关，尤其针对脑卒中后的床边康复护理工作没有很好地开展，这对患者后期康复影响很大。足下垂和足内翻可使患者出现异常步态走路时呈划圈或跨越步态，导致步行时不稳，容易跌倒[18]。脑卒中患者在康复治疗和日常生活中最应该注意而且最重要的是预防跌倒，在此问题上，有学者认为强调患者一旦跌倒很容易导致大脑的二次出血、梗死或者身体其他部位的骨折[19-20],因为患者本身没有很好的平衡能力，不能够很好地维持自身平衡，所以在步行过程中尽量提高患者的稳定性，一方面通过自身关节的矫正，步行姿势的矫正，另一方面通过辅助器具来维持身体平衡，使其能够更好地进行日常生活活动。

脑卒中患者在医院康复只是暂时的，在康复的过程中，治疗师给予指导、动作的引导，以及心理暗示使其在恢复的过程中能够找到信心[21]，步行的过程中能够意识到自己的踝关节状态，有意识地去控制足部背屈外翻，从而纠正足下垂和足内翻，这样才能更好地提高步行功能的质量，从而提高生活质量[22]。

3 脑卒中后足下垂和足内翻的评定

刘丹等[23]根据踝背屈角度评价踝关节活动范围来评定足下垂的康复治疗效果。踝关节活动正常范围0°～20°。显效，治疗后踝背屈曲角度提高4°以上；有效，治疗后踝背屈曲角度提高2°以上；无效，治疗后踝背屈曲角度提高不足2°或无改善。因为足下垂和踝阵挛的消长时间一致,程度平行，足下垂越重,踝阵挛越重，张千生[24]采用观察踝阵挛的次数来评定足下垂的康复疗效。伍国维[25]以Brunnstrom分级作为评价足内翻的恢复评定指标，Brunnstrom评级V级及以上为疗效显著；Ⅳ级为疗效一般；Ⅲ级及以下为无效。

4 目前治疗足下垂和足内翻的康复手段

4.1 功能性电刺激 功能性电刺激(Functional electrical stimulation,FES)属于神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NES)的范畴，是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的[26]。Mark等[27]发现近年来很多康复医生和康复治疗师都在研究利用FES对脑卒中后的足下垂和足内翻进行研究性治疗，已经取得了良好的效果。 改善足内翻和足下垂是一个漫长的过程，如果康复治疗介入比较早，对于后期的康复状况是比较理想的。目前利用FES治疗足内翻和足下垂的主要操作流程是让患者平躺或者坐位状态下，治疗电极放置在患者小腿前部胫前肌与腓骨长短肌肌腹或者肌肉起点上[28]，根据患者的反应进行调整电极的位置和电流的强度。治疗过程中，患者的踝关节会产生背屈、外翻的动作，从而纠正了原来的足内翻和下垂，治疗过后，患者步行过程能够感觉到明显的省力，并且步行速度有所提高[29]。因此，FES对于治疗脑卒中后的足内翻和足下垂是有效果的。

4.2 配戴踝足矫形器 踝足矫形器(ankle-foot orthosis,AFO)又称作小腿矫形器。是具有从小腿到足底的结构，对踝关节运动进行控制的矫形器[30]。目前利用配戴踝足矫形器对脑卒中后的足下垂和足内翻进行治疗的主要机理是对其踝关节进行制动，使其长期保持一种中立位的状态。一般情况下，治疗师或者医生都会建议脑卒中患者配戴静态踝足矫形器，虽然静态踝足矫形器不能够使踝关节进行有效的跖屈和背伸运动，但是考虑到神经支配紊乱的原因，使踝关节保持一个被动的位置，要比其按照不正确的生物力线发展下去疗效好[31]。配戴固定的踝足矫形器后，脑卒中患者的踝关节的角度在各个方面都受到了较好的控制[32]，但是踝关节被控制之后，膝关节和髋关节在各个面内的角度和所受地面反力对各关节的力矩都受到了不同程度的影响[33]。因此，在配戴静态踝足矫形器时不仅要考虑纠正和治疗其足下垂和足内翻的效果，更要考虑膝关节和髋关节的情况，因为康复过程需要考虑整体。

4.3 站斜板和电动起立床 对于斜板和电动起立床治疗足下垂和足内翻目前被广泛应用于国内各个康复科室和康复医院[34]，斜板和电动起立床的区别在于一个没有保护措施，一个有保护措施，但是在站斜板的时候，治疗师可以在斜板前面放一个助行架，这样可以起到一定的保护措施。另外，电动起立床可以调节站立的角度，对于长期卧床的患者而产生的体位性低血压有很好的治疗效果。在站立的过程中，借助身体重力的作用使踝关节达到一个正常的角度，从而能够缓解脑卒中患者的足下垂和足内翻[35]。

4.4 中医针灸治疗 针灸治疗足下垂和足内翻也被应用到现在的康复治疗中[36]，它结合其他治疗项目对于足下垂和足内翻的康复治疗也起到一定的疗效。有学者指出足下垂和足内翻的形成是阴阳经气失调所致，即脾、肝、肾三阴经经气有余，而胃、胆、膀胱三阳经经气不足，从而导致了足内翻的形成，治疗时重点为调理足三阳经经气[37]。脑卒中急性期后，下肢肌力开始恢复，肌张力由低下变为亢进或已进入痉挛期，多责之于久病气血运行不畅[38]，脉络阻滞，筋脉失养，选取足少阳胆经诸穴，取其填精益髓、舒筋活血通络之效，对于治疗足下垂和足内翻有很好的疗效[39]。

4.5 手法治疗和口令引导 在康复治疗过程中，Birgitta等[40]认为治疗师经常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技术对脑卒中患者进行功能训练，在解决足下垂和足内翻的过程中，治疗师经常会用手刺激足部和小腿处的关键部位来诱导患者进行足背屈和足外翻，同时，治疗师通过口令引导让其脚尖往上抬，用力往上抬，反复的言语刺激，使其能够产生一定的反应，从而抵制其原有的足内翻和下垂，通过训练，脑卒中患者能够维持1～2min的背屈，从而改善其步行功能[41]。康复训练过程中治疗师的引导过程是一个非常重要的过程[42]，患者终究要离开医院，离开治疗师回归家庭，对其进行很好的引导可以大大帮助其在日后的康复过程中自我生活的能力以及生活质量。

4.6 神经阻滞和肉毒素治疗 随着康复技术的发展，神经阻滞技术也慢慢应用到康复医学领域[43],在治疗足下垂方面也取得了进展。肉毒素一般应用于肌肉痉挛的治疗， Hesse等[44]对有痉挛性足下垂的脑卒中患者在比目鱼肌、胫后肌及腓肠肌注射400单位肉毒毒素，前后进行踝背伸、步行时踝肌活动的评价，结果显示多数患者获得踝背伸的改善，步行能力的提高。在最近今年的临床研究过程中，关晨霞等[45]发现利用神经阻滞麻醉结合肉毒毒素对治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻疗效确切、可靠，并且有良好的耐受性，同时使用方便、副作用小，可结合理疗、功能训练联合使用。

5 结论

足下垂和足内翻目前已经是康复治疗过程中一个很重要的问题，无论是康复医生还是康复治疗师对此都比较关注，逐渐对此有了深入的研究。临床早期，护理人员对此也有了很清晰地认识，能够及早地做到肢体的正确摆放，使其在恢复的过程中能够有一个正确的恢复过程，避免了不必要的肢体的异常形态的出现。随着脑卒中患者的逐年增加趋势以及对脑卒中后康复研究的深入，更多先进的康复手段得以应用；但对于目前的状况，FES、配戴踝足矫形器等方法在现阶段的康复治疗过程中无疑是不可取代的。目前，尽管脑卒中后的足下垂和足内翻仍然是康复界的难题，其对患者步行功能的影响显而易见，因此，在现有康复条件下，治疗师应该对脑卒中患者尽早介入足下垂和足内翻的康复治疗，增强其步行功能，促进患者运动功能的全面恢复。

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