骨科清洁手术围手术期抗菌药物使用分析

沈颖 戴婷

抗菌药物的发明和使用，使过去许多严重威胁人类生命健康的传染性疾病得到了很好的控制，显著降低了传染性疾病的传染率及死亡率，而随着抗菌药物的广泛使用，药物滥用成为了现今临床的重要问题。合理的预防性使用抗菌药物可显著减少术后切口感染等并发症，但过度使用会造成细菌耐药性增加，引起耐药菌株在院内的传播和流行［1］。目前抗菌药物滥用引起的世界性细菌耐药问题日趋严重［2］。为全面了解我院抗菌药物预防使用情况及合理性，作者对本院骨科清洁手术230例进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年6至12月骨科清洁手术患者出院病历，包括骨折切开复位内固定术、骨折闭合复位内固定术、内固定物取出术、椎弓根钉内固定术、后入路腰椎融合术、前入路颈椎融合术、全髋关节置换术、经皮穿刺椎体成形术、人工股骨头置换术和膝关节置换术。病例入选条件为住院期间只实行一种清洁手术，而术前已存在感染或术前实验室检查白细胞＞10.0×109/L者除外，共收集到符合要求病历230份。其中男130例，女100例;年龄17～80岁，平均年龄(50.66 ±18.98)岁;住院天数 5 ～35 d，平均住院天数(15.35 ±8.09)d。

1.2 方法 采用回顾性调查研究方法。设计并填写“骨科清洁手术围手术期抗菌药物使用情况调查表”，内容包括患者的基本资料、既往病史、临床检查报告、手术相关情况以及在院期间药物的使用情况等。

1.3 评价方法 依据《抗菌药物临床应用指导原则》及国内外有关标准和文献［3－7］对抗菌药物的使用进行评估;并结合我院抗菌药物合理应用管理规定进行评价。见表1。

表1 围手术期预防性使用抗菌药物合理性判定标准

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物比例 230例骨科清洁手术中，围手术期患者抗菌药预防性使用203例，占88.26%，其中，抗菌药物单用占97.00%，二联用药占3.00%，无三联及以上用药。见表2。

表2 各类手术抗菌药物预防使用率

2.2 预防性使用抗菌药物品种 围手术期预防性使用抗菌药物涉及抗菌药物5大类13个品种。5大类抗菌药物中使用频次最多的为头孢菌素类，使用频次为169例次(80.86%)，其次为青霉素类，使用频次为26例次(12.44%)。13种抗菌药物中使用频次最多的品种是头孢唑啉，为44例次(21.05%)，其次是头孢呋辛，为42例次(20.10%)。203例围手术期预防使用抗菌药物病例中，45例药物品种选择不正确(非第一、二代头孢菌素类)，占22.17%。见表3。

表3 各类抗菌药物使用频次及比例

2.3 抗菌药物首次给药时间及术后持续时间 203例预防使用抗菌药物病例中，首次给药时间合理181例(术前 0.5 ～2 h)，占 89.16%;不合理 22 例，占10.84%。其中16例为首次给药时间＞术前2 h，6例为术前未用、术后使用。术后持续用药时间平均为(4.83±1.99)d，其中只有4例可判定为合理(术后预防用药时间＜24 h)，另外有6例可判定为基本合理(术后预防药时间＜48 h)，95.07%的病例术后用药时间过长。见表4。

表4 围手术期使用抗菌药物首次给药时间及用药疗程

2.4 抗菌药物预防使用用法用量合理性评价 所有病历中，围手术期抗菌药物均采用静脉滴注方式给药。13种抗菌药物中有2种药物(头孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦)使用剂量偏大，1种药物(克林霉素)使用时间间隔不合理。见表5。

表5 抗菌药物预防使用剂量和间隔时间合理性评价

3 讨论

骨科围手术期的抗菌药物的合理预防性使用可显著减少或防治切口感染，对于提高手术质量，降低手术并发症具有重要意义。但是，经过本次调查研究分析发现，目前本院骨科抗菌药物使用中存在不合理现象，主要表现为无指征预防使用抗菌药物、药物品种选择不正确、以及首次用药时间错误和术后用药疗程过长等问题，现分析如下。

3.1 抗菌药物使用适应证 清洁手术的手术范围为人体的无菌区，局部无损伤及炎症，也不涉及消化道、呼吸道、泌尿道等与外界相通的器官［8］。对于切口较小、手术时间短的小手术而言，术前对手术部位进行皮肤准备，术中严格执行无菌操作，术后注意手术部位的清洁、换药，可以减少切口的感染，通常不需预防性使用抗菌药物，但当手术范围大、时间长、出血量多等时，可预防性使用抗菌药物，如手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重;使用人工材料或人工装置的手术;高龄或免疫缺陷者等高危人群(如糖尿病、接受器官移植者等)。本次调查的骨科手术中骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、人工股骨头置换术以及膝关节置换术使用了人工材料或装置，此类异物植入清洁手术可在围手术期预防使用抗菌药物，以预防切口感染，缩短术后抗菌药物使用时间。本次研究发现除内固定物取出术外，其他的Ⅰ类切口手术围手术期均预防性使用抗菌药物，且使用率达100%。总计预防性使用抗菌药物比例达88.26%，二联用药占3.00%，存在明显的无适应证用药、抗菌药物使用扩大化问题。

3.2 预防使用抗菌药物品种的选择 围手术期预防用抗菌药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者个体有无易感因素等综合考虑［9，10］。骨科手术切口的感染多为葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌、表面葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等［11，12］。因此，应选用第一、二代头孢菌素类药物作为预防用药，针对以上细菌且在骨关节中浓度高的药物;而主要作用于革兰阴性杆菌的三代头孢菌素和酶抑制剂复合剂等，则不适宜作为预防骨科手术感染用药。另外虽然喹诺酮类药物对骨关节的穿透力较强，但由于耐药率较高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药［13，14］。本次调查的清洁手术中，预防用药品种选择不合理的有磺苄西林(26例)、头孢唑肟(10例)、依替米星(4例)、左氧氟沙星(3例)、头孢地嗪(1例)、哌拉西林他唑巴坦(1例)、阿莫西林他唑巴坦(1例)。磺苄西林适用于铜绿假单胞菌以及革兰阴性菌所致感染;头孢唑肟和头孢地嗪属第三代广谱抗菌药，属于限制性使用级别的抗菌药物，适用于革兰阴性菌所致感染;哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林他唑巴坦含β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦，适用于产酶耐药菌引起的中、重度感染性疾病;依替米星和左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，不适宜作为泌尿系统手术以外的围手术期预防用药。

3.3 初次给药时机和术后用药疗程 对于外科预防性使用抗菌药物应要求在细菌侵入组织时，使抗菌药物的血药浓度和组织浓度达到较高水平［15］。因此应在手术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口位置的血药浓度已达到足以杀灭侵入细菌的水平;是否给予第2剂以及何时给予则需根据手术的不同、出血量的不同、药物半衰期的不同等灵活掌握。常用的头孢菌素类的血清半衰期为1～2 h，手术时间长时需要追加1剂，而头孢曲松的半衰期较长，术中无需追加，若手术时间超过3 h或失血量大于1 500 ml，术中可给予第2剂。有研究证明，细菌污染3 h后再给予抗菌药物效果显著减弱［15，16］。本次调查中有22例手术围手术期抗菌药物预防性使用初次给药时间超出术前0.5～2 h的范围，或术后首次使用，显然已错过预防用药的最佳时机，细菌已侵入人体内，此时追加用药不能达到抑制或杀灭细菌的目的，反而利于培养细菌的耐药性，属于不合理应用。只有术前合理使用抗菌药物，才能有效的减少术中细菌感染，进而可以缩短术后用药疗程。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》清洁手术预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h［3］。而本次调查研究发现，骨科清洁手术预防用药术后用药时间只有 4例(1.97%)小于 24 h，另有 6例(2.96%)不超过48 h。绝大多数患者(95.07%)存在预防用药时间过长的问题，术后持续用药时间平均为(4.83±1.99)d。预防手术感染应使抗菌药物在术中维持有效的浓度，而术后应尽快停止使用，使用时间过长不符合其用药原则，且易增加细菌耐药性，不利于院内细菌感染的控制，同时增加患者的经济负担，浪费医疗资源。

3.4 预防使用抗菌药物用法用量 本次调查的所有病历围手术期抗菌药物均采用静脉滴注方式给药。本次研究发现在用量方面，头孢唑肟和哌拉西林他唑巴坦使用剂量偏大，而克林霉素使用间隔时间不正确。克林霉素是时间依赖性抗生素，静脉滴注后血液中克林霉素立即达到峰值，有效药物浓度的持续时间对其杀菌效果有决定性意义，所以应采取低剂量多次给药的给药方式，需注意给药剂量及频次，维持有效的血药浓度，避免超量使用。

需要骨科医生注意的是预防使用抗菌药物并不能完全杜绝感染，而最有效的措施是增强无菌观念、严格无菌操作，做好围术期的准备及预防工作。对于无异物植入的骨科清洁手术(除外全髋关节置换术、人工股骨头置换术以及膝关节置换术等)，通常不需预防性使用抗菌药物，若有患者年龄较大、免疫力低下等情况时，严格评估后根据用药原则可适量使用。使用高级别的抗菌药物、大剂量使用、长时间使用抗菌药物对降低感染力并无明显效果，反而会增加细菌的耐药性、延长用药时间以及增加患者医疗费用，规范操作及用药才是降低术后感染发生的关键，包括术前环境、物品准备合理，术中严格无菌操作，术后严密监测生命体征、合理摆放体位等，围术期适时、适量、对症使用抗菌药物，科学、全面、积极地预防感染，以减轻患者病痛。

本次调查研究分析发现，目前本院骨科抗菌药物使用的不合理现象，集中表现在无指征预防使用抗菌药物、药物选择不正确以及术后未及时停药等问题，应加强监督管理，进一步整改，可以在科室内对常见的不合理用药的原因进行分析总结或经验分享，并强化无菌观念，提高自身技术水平，降低因医务人员疏忽而造成感染的可能性，减少药物不良反应，降低细菌耐药率的发生和降低医疗费用。

1 葛绳德.抗生素合理应用问题点滴.药学服务与研究，2007，7:321-324.

2 李宏光，李淑芬.临床抗生素应用与细菌耐药性分析.中华医院感染学杂志，2001，11:130-131.

3 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［EB/OL］.

4 李大魁，盛瑞媛译.澳大利亚抗生素治疗指南.第10版.北京:中国医药科技出版社，1998.150-158.

5 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44:1594-1596.

6 李胜前，杨思芸，李林，等.药师干预围手术期抗菌药物使用的效果分析.中华全科医学，2012，10.1628-1630.

7 王育琴，王力红，徐燕侠，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用干预对照研究.中华流行病学杂志，2002，23:301-303.

8 卫生部医官司.关于征求《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》［EB/OL］.

9 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用.医学研究杂志，2007，36:7-8.

10 何爱咏，谢求恩.骨科感染病原菌耐药性与抗生素应用分析.医学研究杂志，2008，37:79-81.

11 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发［2009］38号)［EB/OL］.

12 Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.N Engl J Med，1992，326:281-286.

13 Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery:An advisory statement from the national surgical infection prevention project.Clin Infect Dis，2004，38:1706-1715.

14 周亮，马建丽，王明媚.140例骨科清洁手术围手术期抗菌药物的应用分析.药学服务与研究，2008，8:109-111.

15 Schein M，Assalia A，Bachns H.Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery:a prospective study.Br J Surg，1994，81:989-991.

16 朱士俊主编.现代医院感染学.第1版.北京:人民军医出版社，1998.162-198.