耐多药肺结核耐药性分析及不良反应对策

刘凡平 张晨钰 王云 刘颖绘 王琳 韩彦周

耐多药肺结核的出现和传播成为现在肺结核防治的关键问题。肺结核的治疗方案中异烟肼和利福平是一线药物，而耐多药肺结核由于对异烟肼和利福平耐药，其治疗效果不佳，治疗手段有限，造成病情的反复，这不仅极大的增加了患者的痛苦，而且其治疗费用昂贵，治愈率低和不良反应多导致患者出现不能耐受和中断治疗的现象，不仅为以后治疗增加难度，而且其造成传染的可能性大，严重威胁公众的安全［1］。本次研究纳入患者的治疗费用和检测费用均由全球基金承担，而且治疗方案均有药敏试验进行鉴定，同时医疗的救助决策也参考以往的用药史，同时，对患者的治疗过程进行全程的监督，便于观察和处理出现的不良反应［2］。因此，治疗初期选用的方法为住院治疗，同时也要求患者诚实的参与到抗结核治疗，并免除患者治疗初期的住院费用，减少患者的治疗费用上的负担，增加患者的依从性。本次研究以患者的就诊资料进行流行病学的统计，了解出现耐多药肺结核的原因，同时对患者的不良反应进行统计和处理，观察不良反应发生的情况和对症处理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年9月至2014年7月开展中国全球基金耐多药结核病项目以来确诊的138例耐多药肺结核患者进行调查分析，所有患者均纳入到全球基金研究中。其中男92例，女46例;年龄21～72岁，平均年龄(47.8±20.2)岁。病变累及单侧肺野共35例，双侧肺野共103例。空洞型肺结核共76例，浸润性肺结核共62例。合并肺部明显病变者共47例，未合并肺部明显病变者91例，同时对患者其他的流行病学资料进行统计并分析。

1.2 纳入标准 所有纳入研究的耐多药结核患者均进行痰结核菌的培养，并进行药敏试验的检测，其药敏结果显示至少对异烟肼和利福平耐药者为纳入研究的前提条件。同时对患者一般身体检查，确定患者是否合并严重的心肝肾疾病，如合并严重的心肝疾病则排除。

1.3 治疗方案 对所有患者采用全球基金的标准耐多药肺结核治疗方案，患者如经痰药敏试验确诊为耐多药肺结核患者，均可享受免费的耐多药抗结核药物治疗和相应检查，其相应费用由全球基金中国耐多药结核病项目出资。患者在确诊后获得免费检查的项目主要为血常规、尿常规、胸片、肝功能、肾功能、血电解质、心电图、促甲状腺素、视野、视力、色觉、听力等，以及标准耐多药化疗方案治疗的免费药物。治疗方案为6ZKm(Am、Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto/18 ZLfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto。其中Z代表吡嗪酰胺，Km代表卡那霉素(Am代表阿米卡星和Cm代表卷曲霉素)，Lfx代表左氧氟沙星(Mfx代表莫西沙星)，Cs代表环丝氨酸(PAS代表对氨基水杨酸和E代表乙胺丁醇)，Pto代表丙硫异烟胺［3］。同时行护肝保肝治疗。其中强化治疗6个月，巩固治疗18个月。对患者年龄的分布进行统计;同时对患者合并症进行调查;此外，通过就诊史以及问诊等确定患者耐多药肺结核产生的原因;在治疗期间，对所有患者出现的胃肠道的不适进行统计并进行积极处理，并将经验汇总分享为临床提供建议。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 138例耐多药肺结核患者中男92例，女46例;初始耐多药占9.5%，获得性耐多药占90.5%;青年(18 ～40 岁)患者 55 例，占 42.6%;中老年(＞40岁)患者83例，占57.4%。见表1。

表1 患者一般情况统计 n=138

2.2 患者合并症情况 就诊的耐多药肺结核患者中合并2型糖尿病17例，合并慢阻肺15例，合并肾损害5例，合并支扩症患者5例，合并支哮症患者4例，合并胸腔积液患者4例。同时，病变累及单侧肺野共35例，双侧肺野共103例。空洞型肺结核共76例，侵润性肺结核共62例。合并肺部明显病变者共47例，未合并肺部明显病变者91例。见表2。

表2 患者合并症情况统计 n=135

2.3 患者耐多药肺结核的原因调查 对所有患者的耐多药的原因进行分析，发现导致耐多药肺结核的原因中药物的不合理使用占 56.5%，依从性差占44.9%，抵抗力差占20.1%，经济原因占 18.1%，医疗决策原因占13.0%。见表3。

表3 患者耐多药肺结核的原因统计

2.4 患者不良反应发生情况 患者不良反应发生以胃肠道(61.6)为主;其次是肝脏损害(29.7%);神经系统障碍占10.1%;内分泌紊乱，主要是甲状腺功能低下占9.4%;电解质紊乱占5.8%。见表4。

表4 患者不良反应发生统计

3 讨论

耐多药肺结核的控制和治疗逐渐成为防治肺结核的重点，其治疗的手段有限，不良反应多，对患者的消耗性较大，治疗费用多等都使患者的治疗难度增加，治愈率降低。对于耐多药肺结核的治疗，及时整理就诊患者的流行病学资料是治疗的关键，其不仅能够加深对耐多药肺结核治疗的认识，而且能够指导耐多药肺结核的治疗，为以后的临床诊治提供建议。本次研究以患者的就诊资料进行流行病学的统计，了解出现耐多药肺结核的原因，同时对患者的不良反应进行统计和处理，观察不良反应发生的情况和对症处理的效果［4］。

在本次调查中，男性比例略高于女性，获得性耐药的情况多见，以年龄大于40周岁的患者多见，这就为临床的诊断提供建议［1，2］。特别是有结核治疗的经历，但多次复发应首先考虑耐多药肺结核的发生。耐多药肺结核是一种消耗性疾病，对患者来说其造成的心理压力巨大，身体机能受到严重损害，故注意其合并症的诊断亦具有重要的临床价值［5，6］。本次研究中就诊的耐多药肺结核患者中合并肺部病变的患者较为常见，此外合并2型糖尿病亦有17例，故对全身性疾病亦需要注意及时处理;患者出现肺部合并症的发病率较高，除对症治疗和对因等内科治疗外，亦可进行手术治疗等辅助治疗［6］。

耐多药肺结核发生原因较多，其中以化疗方案的不合理使用为主要原因。化疗方案的不合理使用主要表现在药物不合理的联合使用，药物治疗剂量不够，治疗人为的中断，疗程不足等［7］。特别是医务工作者对结核病情防治的不重视以及其自身素质的差别，降低了肺结核治疗的成功率，使肺结核的治疗失败或者病情出现反复，造成耐多药肺结核的发生。故对医务人员需要进行再培训，加强其在耐多药肺结核的认识，提高其对肺结核的治疗重视程度，加强业务管理，对不规范治疗肺结核的医务人员进行再教育，严重者暂停其收治患者，加强对其基础知识的考核［8］。耐多药肺结核的发生还与患者的依从性和抵抗力有关。依从性差的主要原因可能与患者的经济负担有关，全球基金的免费药物支持是提高患者依从性的重要方法［7，8］。此外，就是二线药物治疗耐多药肺结核的不良反应较严重，对于不良反应的积极对症处理也是提高患者依从性的关键。

在本次治疗的不良反应中，胃肠道的症状较为严重和多发，其处理的方法可以使用少食多餐的方法，或者服用胃肠道的黏膜保护剂或者抗酸治疗都可能有效。对于出现的肝功能的异常处理方法是严重的肝功能的受损需停药处理［9］。对于内分泌出现的甲状腺功能减退的现象，加用甲状腺素即可明显缓解。神经系统的障碍较难处理，一方面是肺结核治疗的医生对于抑郁等精神障碍的认识不足，治疗方案可能不合理，另一方面对于药物引起的精神障碍较难预防，虽加用维生素B6可以缓解症状，但是其效果不佳，可能与患者的精神压力加大或者对长期的结核病治疗失去信心所致［8］。特别是在进入研究之前已经出现的精神障碍的处理难度较大，应该加用心理干预的方法，其治疗效果明确，合理的干预可以明显缓解患者的精神症状［10］。对于出现的电解质紊乱和肾功能的伤害，应及时进行电解质的检测和复查。

总之，对于耐多药肺结核的治疗，耐药性分析非常重要，根据药敏结果及时调整抗结核化疗药物的治疗方案，需要对患者的不良反应进行积极的处理，提高患者的依从性，同时，对于医务人员的要求需提高，减少耐药性肺结核的发生率，增加耐药性肺结核的治愈率。

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5 王丽英，乐海鹰.心理支持对肺结核患者生活质量的影响.中国乡村医药杂志，2012，19:64-65.

6 卢仲武，蔡丽芳，范兰珍，等.临床护理路径对提高初治肺结核病患者服药依从性的影响.广西医学，2012，34:1417-1418.

7 杜德兵.耐多药肺结核患者sIL-2R表达及IL-2治疗的疗效观察.医学临床研究，2014，31:59-61.

8 童海英，刘庆云.渐进性肌肉放松训练联合音乐疗法对耐多药肺结核患者负性情绪的影响.河北医药，2014，36:1739-1740.

9 刘金玲，罗凯，崔兰英.标准化疗方案治疗耐多药肺结核的疗效分析.当代医学，2013，19:77-78.

10 屈满英，封文军，刘艳科.471例结核患者结核菌药敏分析及防治探讨.医学临床研究，2013，30:1800-1802.