胎盘植入性产后出血致失血性休克的临床分析

吕水龙 杨文侠

胎盘植入性产后出血致失血性休克的临床分析

吕水龙 杨文侠

目的 探讨胎盘植入性产后出血致失血性休克的病因、诊断、预防及处理原则。方法 对韩城市人民医院3例胎盘植入患者的临床症状及病史特征进行分析。结果 胎盘植入的病史、临床症状基本相同，瘢痕子宫再次妊娠、妊娠合并症(特别是妊娠合并子痫前期重度、妊娠合并贫血重度、多次人流史和慢性盆腔炎)均可引起胎盘植入。大量出血患者很快陷入失血性休克为主要症状。结论 胎盘植入的诊断、预防、处理及预后与产后及术中的及时正确抢救密切相关。

胎盘植入；产后出血；临床；产科

产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，是我国孕产妇死亡的主要原因。胎盘植入是产后出血的四大原因之一，因此，积极预防胎盘植入性出血是降低孕产妇死亡率的关键[1]。针对我院3例胎盘植入性产后出血致失血性休克的诊断、预防及抢救做如下分析。

1 临床资料

例1，患者，女，28岁，以“孕4产1，12周孕；不全流产；失血性休克；瘢痕子宫”入院。查体：T 37.8 ℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 80/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志不清，烦躁，四肢厥冷，心肺(－)，腹软，肝脾肋下未及，阴道见胎儿娩出，胎盘未娩出。立即给予静脉切开，两路输血、输液、纠正休克治疗，同时在常规消毒下行清宫术，钳夹大部分胎盘组织，少部分胎盘组织及胎膜粘连，钳夹困难，子宫内壁高低不平，阴道大量出血，色鲜红，伴暗红色血块，立即给予缩宫素20 U宫颈封闭，按摩子宫，米索前列醇200 μg舌下含化等处理后无效。床头B超：胎盘残留，部分胎盘组织附着于子宫瘢痕处，后穹窿积液4 cm，考虑胎盘植入。故急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫前壁瘢痕处先兆破裂，子宫表面青紫，考虑子宫胎盘卒中，行子宫次全切除术，经过2 h抢救，患者转危为安，一周后病理回报胎盘植入。

例2，患者，女，40岁，以“孕3产0，37周孕，LOA/ROA临产；双胎妊娠；胚胎移植术后；妊娠合并贫血重度”入院。查体：T 36.2℃，P 80次/min，R 22次/min，BP 110/80 mmHg，神志清，精神可，重度贫血貌，心肺(－)，腹膨隆，胎心：140～145次/min，可触及规律宫缩。辅助检查：HB 56 g/L。肛诊：宫口开大6 cm，行人工破膜，头位娩出两女活婴，15 min后胎盘顺利娩出，探查软产道无裂伤，胎盘表面毛糙，立即给予缩宫素20 U静推，缩宫素20 U肌注；产后28 min，阴道大量出血，约1 600 mL，子宫极软，轮廓不清，患者颜面苍白，四肢发冷，口渴，大汗淋漓，测BP 50/30 mmHg，HR 132次/min，立即人工按摩子宫、缩宫素20 U加入质量浓度为0.009 g/mL的NaCl溶液100 mL静点、米索前列醇200 μg舌下含化，立止血1 kU入壶，1 kU肌注，两路输液、输血纠正休克等处理，效果不佳。B超：宫腔残留，有强光回声，提示胎盘残留。立即行清宫术，清出少许胚胎组织，子宫内壁不平整，阴道仍有多量鲜红色出血不止，因患者系胚胎移植术后，有多次清宫史，即行剖腹探查术，术中见腹腔积血约200 mL，子宫胎盘卒中，行子宫次全切除术，一周后病理回报胎盘植入。

例3，患者，女，46岁，以“孕5产2，37周孕；子痫前期重度；部分型前置胎盘；瘢痕子宫”入院，入院查体：T 36.8 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 170/120 mmHg，神志清，颜面浮肿，伴头晕、乏力，心肺(－)，双下肢浮肿(＋＋＋)，尿常规：PRO(＋＋＋)，给解痉、降压、镇静、利尿治疗，12 h后行剖宫产术，术中见大网膜、腹膜与子宫前壁广泛粘连，胎盘位于前壁，胎盘打洞，娩出胎儿，胎盘剥离困难，人工剥离，部分胎盘与子宫前壁瘢痕处粘连，钳夹残面，出血不止，子宫收缩乏力，出血约2 000 mL，给予热敷按摩子宫，缩宫素10 U宫壁注射，米索前列醇200 μg舌下含化，卡前列素氨丁三醇250 μg宫壁注射、结扎双侧子宫动脉后无效果，立即三路输液，加压输血800 mL，血浆400 mL。考虑胎盘植入，行子宫次全切除术。一周后病理回报胎盘植入。

2 讨论

2.1 病例分析 子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。①胎盘因素。A胎盘滞留：胎儿娩出30 min后胎盘仍不排除。B胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接，主要引起产后时、产后出血，子宫破裂，感染等严重并发症。C胎盘部分残留。②胎盘植入常见原因有子宫内膜损伤、多次清宫及刮宫、宫腔感染、高龄初产妇(年龄大于35岁)、产褥感染、剖宫产史、多孕多产史、辅助生殖技术受孕、子宫发育异常。③多次剖宫产史发生前置胎盘和胎盘植入的概率增加，是导致凶险性产后出血的主要原因[2]。④经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，易引起蜕膜发育不全而发生植入。⑤妊娠期疾病：妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化、残留胎盘后血肿。根据病因分析，例1为妊娠合并贫血重度、瘢痕子宫、发生流产严重并发症、胎盘植入，子宫先兆破裂；例2为妊娠子宫过度膨胀肌纤维断裂，胚胎移植术后，胎盘植入、宫缩乏力；例3为妊娠合并子痫前期重度，剖宫产术后11个月，多次人流损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎，萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大，延伸到子宫下段；前次剖宫产手术瘢痕防碍胎盘在妊娠晚期向上迁移导致胎盘前置等因素。以上病例证明任何胎盘因素影响子宫收缩，均可能导致子宫收缩乏力，生理结扎功能被削弱，宫腔大面积胎盘剥离，血窦不能正常关闭，导致产后大出血使产妇很快陷入休克状态，严重威胁产妇生命。

2.2 胎盘植入性产后出血的预防 产前搞好计划生育；减少子宫内膜损伤与子宫内膜炎的发生；加强孕期管理，正确的孕期指导；建立健全孕产妇三级保健制度；通过孕前围产保健，对有产后出血危险的孕妇，加强产前检查[3-4]。产时正确处理3个产程。产后加强观察，产后2 h，仔细观察产妇生命体征，宫缩及阴道出血的情况。

2.3 胎盘植入产后出血的处理原则 止血、补充血容量、纠正休克，防止并发症是处理胎盘植入性产后出血的基本原则[5]，及时诊断预测胎盘植入是治疗胎盘植入性产后出血的关键，注意防止感染，要在主要领导负责医师的指挥下诊断和治疗同时进行，边诊断边治疗，止血和补血并举，标本兼治，做到争分夺秒，把握抢救的黄金时间。

[1]唐洪，谭毅，黄妙云.植入性胎盘14例临床分析[J].中外医学研究，2010(8)：60-61.

[2]张丽，应小燕.导致产后出血新因素的分析及防治[J].中华全科医学，2011(9)：1435-1437.

[3]亚燕英.胎盘因素性产后出血的预防与护理分析[J].大家健康：下旬版，2014(2)：284-285.

[4]胡正华.胎盘因素性产后出血的预防性护理[J].医学信息，2013，26(5)：289-290.

[5]任列平，苏志卿.174例产后出血原因及相关因素分析[J].中国社区医师：医学专业，2010，12(30)：83.

2014-12-19)

1005-619X(2015)09-0966-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.044

715400 韩城市人民医院