PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析

郭甲瑞

PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析

郭甲瑞

目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2011-10—2014-02收治老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者47例，均应用PFNA行内固定手术治疗，评价其临床效果。结果 所有病例均获得随访，随访时间6～18个月，平均13个月。手术时间25～73 min，平均42.4 min。术中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均获得骨性愈合，且未出现内固定松动、断裂等并发症。疗效依照Harris标准评估，优29例，良15例，可3例，优良率93.6%。结论 PFNA具有髓内固定的生物学优势，且创伤小、操作简单、固定牢靠，是治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的一种安全可靠的治疗方法。

不稳定性；老年股骨粗隆间骨折；PFNA

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，保守治疗因其并发症多已逐渐被放弃，在患者身体条件许可的情况下，予以坚强的内固定和早期的功能锻炼已成为学术界的共识。PFNA是AO/ASIF推出的一种新型的老年股骨粗隆间骨折的内固定方法，我科2011-10—2014-02收治老年不稳定股骨粗隆间骨折患者47例，均应用PFNA行内固定手术治疗，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者47例，男27例，女20例；年龄63～90岁，平均76.3岁；摔伤30例，车祸伤17例；骨折按AO分型：31-A2型28例，31-A3型19例，均为不稳定性骨折；所有病例均为闭合性、新鲜骨折，不合并神经血管损伤；合并症：原发性高血压病18例，冠心病7例，2型糖尿病10例。

1.2 术前准备 患者入院后行常规检查，评价心肺功能。拍摄骨盆正位、患侧髋关节正斜位片，复杂骨折必要时行骨盆CT重建，了解髓腔的直径、骨折块的大小及位置。根据患者情况行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引。有内科疾病者请相关科室会诊协助纠正。确定无手术禁忌后争取早期手术。一般入院后2～10 d行手术治疗。

1.3 手术方法 患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰卧位于骨折牵引床上，健侧屈曲外展外旋，牵引患肢，根据骨折类型外展或内旋，复位骨折，C臂机透视骨折对位对线良好后，消毒铺巾，取大转子顶点向近端直切口，长约4 cm，依次切开皮肤、皮下，钝性分离臀中肌，显露大转子顶点(对牵引后无法复位的复杂骨折，向下适当延长切口，显露骨折断端后直视下复位)，大转子顶点处中空开口器开口，球头导针沿进针点置入髓腔，C臂机透视确定导针位置良好后，空心钻快速慢钻扩孔，插入大小合适的主钉，移出导针，调整主钉深度及前倾角，安装瞄准器，将螺旋刀片的导针置入股骨头颈内，透视髋关节正侧位，正位片导针应位于股骨头颈的中下1/3，侧位片导针应位于股骨头颈中部，导针的深度应距股骨头下约5～10 mm，将长度合适的螺旋刀片植入股骨头颈内，螺旋刀片尾端距股骨头下约5～10 mm，锁定螺旋刀片，C臂机透视见骨折及内固定位置良好后，安装远端锁定螺钉，安装尾帽，术区冲洗止血后，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后所有患者应用抗生素2 d，并行抗骨质疏松治疗，低分子肝素钙预防血栓。术后第1、3、7天复查血常规、生化，根据结果予以输血、补液对症治疗。术后第1天开始行股四头肌收缩及踝泵功能锻炼，第2天开始行伸屈髋、膝锻炼。所有病例均术后1周内复查X片，了解骨折复位及内固定情况。根据骨折类型、骨质疏松情况及术中固定情况决定何时负重。采用Harris评分系统评价髋关节功能。Harris髋关节功能评分标准，满分100分。其中优为90～100分；良为80～89分；中为70～79分；差为小于70分。

2 结果

所有病例均获得随访，随访时间6～18个月，平均13个月。手术时间25～73 min，平均42.4 min。术中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均获得骨性愈合，骨折愈合时间11～24周，平均13周。且未出现内固定松动、断裂，髋内翻畸形等并发症。疗效依照Harris标准评估，优29例，良15例，可3例，优良率93.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折类型之一，随着社会老龄化的加快，其发生率也逐年增加。由于老年人多伴有骨质疏松，即使较轻的暴力易导致不稳定性骨折。该类骨折治疗的主要目的在于改善患者的生活质量及尽早恢复肢体的功能活动。传统上的保守治疗卧床时间过长，易出现褥疮、血栓、肺部及泌尿系感染等并发症，危及生命。有研究表明，保守治疗的死亡率高达6.1%～15.0%。因此对老年股骨转子间骨折的治疗，应该在积极处理合并伤、并存内科疾病的基础上，只要能耐受手术，宜尽早手术治疗[1]。

老年股骨粗隆间骨折的固定方式很多，大体可分为髓内和髓外两种固定系统[2]。髓外固定系统主要以动力髋拉力螺钉(Dynamic hip screw，DHS)为代表，主要通过对骨折两端滑动加压，使骨折断端保持紧密的接触，从而促进骨折愈合[3]。但DHS为偏心固定，力臂较长，且在股骨头颈内为单钉固定，抗旋能力差，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折，易出现内固定物松动、断裂以及螺钉对股骨头的切割，导致手术失败[4]。

PFNA是AO/ASIF推出的一种新型的股骨近端髓内固定系统，我们应用PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折47例，均取得了满意的效果，发现其优点：①PFNA为中心固定，更符合生物力学原则，缩短了负重力臂，增强了稳定性及抗疲劳性。②PFNA的螺旋刀片为直接打入，不需预先钻孔，减少了股骨头颈内骨质的丢失。③螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径的设计，使其打入时对股骨头颈的松质骨造成挤压，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，且刀片自动锁定，增强了其抗旋能力[5]。④PFNA长的尖端及可屈性凹槽的设计，不仅便于插入，而且避免了锁钉远端的应力集中，分散了应力，减少了钉尾骨折发生的概率。⑤PFNA是微创手术，创伤小，操作简单。

我们在手术中体会如下：①术前须摄患肢股骨中上段X片，测量髓腔大小，选择合适的型号，对髓腔过于狭窄或髓腔畸形的患者慎用。②PFNA的入口处多涉及骨折，因此在大转子尖扩髓时，要快速慢钻，同时助手按压大转子，减少因扩髓引起的骨折再移位及复位丢失。③由于PFNA设计的特性，其螺旋刀片的置入不能重复，因此术中对PFNA的位置要求高，首先摄正位片，导针在股骨头颈的中下1/3处，因为该处的骨密度较高，对螺旋刀片的把持力较强，同时，进导针时一定要注意把握股骨头颈的前倾角，透视斜、侧位片，使导针在股骨头颈的中央，导针进针的深度应距股骨头至少5 mm，避免穿透关节面。

综上所述，PFNA设计合理，操作简单，创伤小，符合生物力学原则，是治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的一种安全有效的方法。

[1]闫军，周劲松，孙成良，等.闭合复位PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：503-509.

[2]蒋梁华，李晓林.股骨粗隆间骨折内固定治疗的研究进展[J].实用骨科杂志，2012，18(2)：143-147.

[3]陈磊，荆珏华，周云，等.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(4)：430-432.

[4]陈刚，叶永杰，银毅，等.PFNA与PFNAII治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2013，15(4)：326-330.

[5]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proxinalfemoralnailantirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proxinal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)to treat unstable femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods 47 patients with unstable femoral intertrochanteric fractures in the elderly admitted from October 2011 and February 2014 were all treated with internal fixation operations by means of PFNA.Results A follow-up visit of 6～18 months was done in all of the 47 patients with an average of 13 months.The operation time was 25～73 minutes with an average 42.4 minutes.Blood loss during operation was 40～150 mL with an average of 70.2 mL.All patients got bone union，and did not show complications such as internal fixation loosening or fracture.According to Harris standard assessment，the curative effect showed 29 excellent cases，15 good cases，and 3 acceptable cases，with an excellent and good rate of 93.6%.Conclusion PFNA bears the biological advantages of intramedullary fixation，as well as minimal trauma，simple operation，and stable fixation，which is a safe and reliable treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly.

Unstable；Femoral intertrochanteric fracture in the elderly；PFNA

2014-01-08)

1005-619X(2015)09-0936-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.016

454001 焦作市第二人民医院骨三科