注重循证医学理念在血管神经病学带教中的应用

袁俊亮，李淑娟，胡文立

临床见习和实习阶段是理论知识联系临床实践的关键时期，也是学生对神经病学产生兴趣的启蒙阶段。作为一直从事神经病学教学工作的青年教师，本文对传统神经病学教学理念存在的问题进行阐述，并强调了在血管神经病学教学和临床实践过程中，指导教师应时刻不忘向医学生传播循证医学的理念，注重查找血管性神经疾病循证医学证据的教学思想。

首先，传统医学教育模式的核心是“以教为主”，即以教学大纲为纲，以课堂教学为主，临床见习为辅。教学方式主要采用挂图、板书、多媒体幻灯等形式，形式单调，不够形象化，限制了教师教学水平和学生主观能动性的发挥。循证医学教学方法的核心思想是“以问题为中心”，教师难以照本宣科，需要对现有教学内容不断更新、补充和修订，并采用启发式、学导式等教学方法进行教学，同时激发了学生主动学习的主观能动性，并为学生日后从事医学科学研究、撰写医学科研论文奠定了坚实的基础。近年来，血管神经病学（Vascular Neurology）作为一门新兴的学科，其教学理念发展迅速，知识更新日新月异，各种新指南和新观点不断更新，因此为适应现代医疗发展的需要，必须改变传统陈旧的教学观念，注重循证医学理念在血管神经病学带教中的应用，这对培养创新思维的开拓型人才、提高国际竞争力具有重要的意义[1]。

现以循证医学教学理念在血管神经病学领域中的应用展开阐述。首先，提出问题：目前“关于急性缺血性卒中早期是否立即降压，以及降压的目标值”等问题一直是临床医生争论的焦点，缺血性卒中急性期如何选择更好的降压策略？查阅资料：进入PubMed、Cochrance、EMBASE、Blackwell、EBSCO、中国知网等中英文数据库查阅文献；根据文献，比较欧美、我国等不同国家的指南，关于降压目标值，各大指南的推荐并不完全一致。

2014年美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南[2]：降压治疗适用于未经治的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者发病数日内收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg（Ⅰ类建议，B级证据）；降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（Ⅱa类建议，B级证据）；既往腔隙性梗死患者，收缩压目标值＜130 mmHg（Ⅱb类建议，B级证据）。2014美国高血压指南[3]：60岁以上人群的目标血压为150/90 mmHg，60岁以下人群目标值为140/90 mmHg，包括糖尿病和肾病患者。2013年美国急性缺血性卒中患者的早期管理指南[4]：卒中发生后何时开始长期降压仍无定论。对于准备进行溶栓治疗者，应谨慎降压，使开始溶栓治疗前，收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg（Ⅰ类建议，B级证据）。如果应降压，临床医师应该确保血压在静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治疗前和治疗后第1个24 h，稳定在较低的水平，保持低于180/105 mmHg。血压明显升高，且不接受rt-PA溶栓治疗的患者，合理的目标是，在卒中发病后第1个24 h内降压15%。一致的意见是，除非收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg，否则应避免给予降压治疗（Ⅰ类建议，C级证据）。对于大多数患者，在卒中起病24 h后启动长期降压治疗是比较合理的（Ⅱ类建议，B级证据）。2013欧洲高血压指南[5]：高血压合并脑血管病治疗策略急性卒中第1周不建议降压治疗（Ⅲ类建议，B级证据）。有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是＜140 mmHg（Ⅱa类建议，B级证据）。2010年中国急性缺血性卒中诊治指南[6]：准备溶栓者，应使收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg；血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24 h后开始恢复使用降压药物。

总结发现不同版本的各国指南对于卒中急性期降压的目标值不尽相同，因此，急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。一般认为，缺血性卒中发病24 h内，除非血压＞200/110 mmHg，一般不应降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24 h～7 d）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗策略。稳定的轻中型卒中患者，在发病24 h后可恢复使用降压药，但新启动的降压治疗一般应在发病7 d以后。一般情况下，有卒中病史的高血压患者的血压目标值一般为140/90 mmHg。

根据上述举例示范，带教老师布置一个新的问题让学生们自己检查文献，采用循证医学的方法，查找出最佳的诊疗方案：如何选择出血性卒中急性期的降压治疗策略？

综上所述，传统的灌输式教学已经不能适应血管神经病学教学模式的转变，循证神经病学是随着世界循证医学和血管神经病学的进步而不断发展的。未来需要更多的国内高质量的随机对照临床试验来加强循证医学证据，注意提高研究的设计质量和实施的规范性，注重结果的真实性和可靠性，不断提高研究质量，来更好地推动血管神经病学的不断发展[7]。因此，我们相信，将循证医学教学理念引入血管神经病学的教学中，将会对血管神经病学教学的进一步发展、培养高素质的神经病学人才和提高医疗质量产生重大而深远的影响。

1 李娜, 王春雪, 赵性泉. 在血管神经病学教学中培养医学生创新能力浅谈[J]. 中国卒中杂志, 2014, 9:885-886.

2 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45:2160-2236.

3 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311:507-520.

4 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

5 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2013, 34:2159-2219.

6 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志, 2010, 43:146-153.

7 刘鸣. 循证神经病学的发展、问题与展望[J]. 中国循证医学杂志, 2005, 5:91-96.