维拉帕米联合乌司他丁预处理对肝脏切除术缺血-再灌注损伤的防护作用

王 相，靳 剑，张霄程

(河北省廊坊市人民医院普通外科，河北 廊坊 065000)

缺血-再灌注损伤是影响肝脏叶段切除术后肝功能的重要因素，也是造成术后肝衰竭甚至死亡的主要原因[1]。其中，钙离子(Ca2+)超载，中性粒细胞、Kupffer 细胞、淋巴细胞的激活，氧自由基和炎性因子的大量生成在缺血-再灌注损伤中发挥着重要作用[2]。维拉帕米是新型Ca2+通道阻滞剂，能降低细胞内的Ca2+超载。乌司他丁是由肝脏分泌的具有减轻过氧化反应和抑炎作用的广谱蛋白酶抑制剂。肝门阻断前单用乌司他丁或维拉帕米减轻缺血-再灌注损伤的研究目前报道较多，但对于二者联用是否产生协同作用的报道少见。为此，笔者探讨了二者联合预处理对肝脏切除术缺血-再灌注损伤的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肝胆外科2012 年1 月至2014 年10 月收治的行肝叶段切除术的肝脏占位病变患者82 例。纳入标准:年龄小于60 岁;术前CT 检查显示肝脏占位;肝功能Child 分级C 级以下。排除标准:合并门脉及肝静脉癌栓;凝血功能异常;肾功能异常;糖尿病。入组患者中，男50 例，女32 例;年龄37 ～59 岁，平均(47.1 ±8.2)岁;术前检查肝脏占位最大直径3.2 ～6.1 cm，平均(4.63 ±1.25)cm;肝功能Child 分级A 级47 例，B 级35 例;行段切除32 例，半肝切除39 例，扩大半肝切除11 例;术后病理检查示，肝细胞癌35 例，肝转移癌23 例，肝胆管细胞癌14 例，肝血管瘤7 例，肝肉瘤3 例。所有患者按随机数字表法分为观察组42 例与对照组40 例。两组患者的年龄、性别、肝功能分级、手术方式、占位直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

患者手术均在持续硬膜外麻醉下行肝叶切除术，肝门阻断采用常规Pringle 法。对照组患者肝门首次阻断前5 min 经胃网膜右静脉缓慢推注注射用乌司他丁(广东天普生花医药股份有限公司，国药准字H19990134，规格为每瓶10 万U)10 万U 并0.9%氯化钠注射液25 mL 稀释预处理液。观察组患者肝门阻断前5 min经胃网膜右静脉推注同剂量乌司他丁，并给予维拉帕米注射液(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23020958，规格为每支5 mg ∶2 mL)5 mg 溶入0.9%氯化钠注射液20 mL 静脉推注。Pringle 肝门1 次阻断18 ～20 min，手术时间超过20 min，每隔20 min，开放灌注5 min，以延长肝门阻断时间。术后常规抗感染、禁食、胃肠减压、肠外营养支持。

1.3 观察指标

肝功能指标测定:手术前1 d 与术后第1，3，5 d 采空腹静脉血3 mL，采用Olympus 生化分析仪，测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平，试剂盒购自奥林巴斯公司。

肝组织三磷酸腺苷(ATP)与游离Ca2+检测:手术1 次肝门阻断(Pringle 法)前切取病变外正常肝组织0.5 g，低温保存待检;阻断后待血流复灌60 min 时取肝组织0.5 g，低温保存，与阻断前肝组织送检。采用科来科荧光生物检测系统测定ATP 含量(荧光素酶法，试剂盒购自北京原平皓生物技术有限公司);采用荧光钙离子探针测定肝组织游离Ca2+浓度(荧光蛋白指示剂法，试剂盒购自上海居里生物科技有限公司)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，定量数据经检验均符合正态分布，组间比较采用两小样本t 检验;构成比数据比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 和表3。

表2 两组患者围术期肝转氨酶水平比较( ± s，U/L)

表2 两组患者围术期肝转氨酶水平比较( ± s，U/L)

指标ALT术后5 d 86.4±23.3 101.5±26.7 2.732＜0.05 93.6±22.7 109.2±25.2 2.948＜0.05组别观察组(n=42)对照组(n=40)t 值 P AST 观察组(n=42)对照组(n=40)t 值 P术前1 d 48.5±7.5 47.1±6.8 0.884＞0.05 52.3±8.9 54.5±9.1 1.107＞0.05术后1 d 202.8±35.4 235.3±39.2 3.944＜0.01 216.1±38.5 249.4±42.0 3.745＜0.01术后3 d 132.1±27.6 156.3±32.5 3.641＜0.01 143.3±30.7 170.6±34.5 3.790＜0.01

表3 两组患者肝门阻断前与复灌后肝组织ATP 与游离Ca2 +浓度比较( ± s)

表3 两组患者肝门阻断前与复灌后肝组织ATP 与游离Ca2 +浓度比较( ± s)

组别ATP(μmol/g) 游离Ca2 +(mol/mg)阻断前 复灌后t 值P 值t 值P 阻断前 复灌后观察组(n=42)对照组(n=40)t 值P 值1.03 ±0.29 1.00 ±0.25 0.501 0.618 0.99 ±0.24 0.89 ±0.18 2.126 0.037 0.688 2.258 0.493 0.027 157.8 ±22.5 164.6 ±24.1 1.321 0.190 215.3 ±31.5 237.1 ±43.2 2.620 0.011 9.626 9.270＜0.01＜0.01

3 讨论

肝叶段手术前行肝门阻断，具有降低手术失血量、确保术中视野清晰、降低手术风险的功效，但长时间肝血流阻断可造成肝细胞缺血缺氧，血管内皮细胞受损，中性粒细胞激活，炎性介质释放，血小板释放血栓素增多，加重缺血和周围组织水肿;肝细胞内酸中毒导致细胞膜Na+/Ca2+交换逆转，H+/Ca2+交换减少，Ca2+内流增加，胞浆Ca2+超载可激活磷脂酶和蛋白水解酶，促进氧自由基生成，进一步造成细胞膜、溶酶体膜的破裂，蛋白水解酶漏出增加;血液复灌后，Ca2+内流加剧，炎性介质引发的瀑布级联反应及氧自由基的爆发式增长加重肝脏缺血灌注性损伤。间歇肝门血流阻断法虽能减轻术后肝功能损伤，但再灌注仍可造成肝组织内氧和粒细胞的大量堆积以及自由基的生成[3]。

乌司他丁是从成人尿中提取出来的蛋白酶抑制剂，具有稳定细胞膜和溶酶体膜的生理功能，能抑制胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶等多种蛋白水解酶[4];同时能抑制炎性介质过度释放，改善微循环和组织灌注及氧自由基清除功能[5]。肝叶切除术肝门阻断前静脉滴注乌司他丁可显著降低血栓烷素B2与6-酮-前列腺素F1α比值，抑制白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白三烯等介质释放，减轻肝脏炎性应激反应和缺血-再灌注损伤[6]。动物试验表明，乌司他丁预处理能减轻缺血-再灌注对70%肝切除术大鼠肝脏再生的抑制作用，并认为该机制与乌司他丁能维持能量代谢有关[7]。本研究中，取乌司他丁作为基础预处理方案，术后患者转氨酶明显升高，胞浆ATP 降低，游离Ca2+浓度比较，但均未出现肝衰竭与死亡病例。在缺血-再灌注损伤中，胞浆内Ca2+超载在发挥重要作用，胞浆内Ca2+超载会激活肝脏Kupffer 细胞，释放大量毒性介质参与肝脏损伤[8];同时会激活Ca2+依赖蛋白酶，促进胞内无害的黄嘌呤脱氢酶(XDH)转化为有害的黄嘌呤氧化酶(XOD)，XOD 利用胞内分子氧产生大量氧自由基，抑制线粒体内ATP 的合成并加速ATP 消耗，这被认为是受损肝细胞死亡的最后共同通路[9]。

维拉帕米是Ca2+通道阻滞剂，可抑制再灌注期Ca2+内流，阻断了Ca2+超载的始动环节;同时维拉帕米能抑制肝缺血-再灌注时血栓素A2的释放，改善再灌注早期的微循环障碍，遏制“无复流现象”[10]。大鼠试验表明，在钳夹缺血-再灌注2 h 后，维拉帕米预处理组大鼠肝组织Ca2+(253.52 ±41.91)μg/g 和XOD 含量(82.81 ±13.89)U/gprot，明显低于缺血再灌注组的(357.24 ±69.29)μg/g 和(124.03±9.88)U/gprot[11]。

国内也有学者报道，在肝脏手术肝门阻断前联合采用乌司他丁与维拉帕米预处理，其肝脏保护效果与单纯应用乌司他丁预处理无明显差异，二者协同作用不明显[12]。

本研究中，观察组患者肝门阻断前，在采用乌司他丁预处理基础上联合静脉推注维拉帕米，观察组血流复灌后游离Ca2+浓度明显低于对照组，说明观察组加用维拉帕米后，Ca2+通道被阻断，抑制了Ca2+内流，手术造成的缺血-再灌注损伤较单用乌司他丁减轻;同时，肝叶段切除后，稳定的能量代谢是维持肝再生的重要基础，观察组复灌后肝细胞ATP 明显高于对照组，说明观察组干细胞内能量代谢要优于对照组。此外，动物试验表明，维拉帕米尚有下调促炎因子IL-6，TNF-α 和上调抑炎因子IL-10 表达的作用，改善内毒素诱导的急性肝损伤[13]。基于上述作用机制，观察组1，3，5 d的ALT 和AST 水平均明显低于对照组，肝脏损害程度也明显降低。本研究结果与陈建禄等[12]的报道有出入，笔者认为这可能与病例选择、手术方式、肝门阻断方法及阻断时间等因素有关。

综上所述，肝脏叶段切除术肝门阻断前在乌司他丁预处理基础上联合使用维拉帕米，较单用乌司他丁能维持相对稳定的能量代谢，进一步降低术后肝功能损害，二者在减轻缺血-再灌注损伤方面作用协同，能进一步提高肝病患者的手术耐受力。

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