经骶管与椎间孔注射糖皮质激素治疗腰椎管狭窄症所致坐骨神经痛疗效比较

代燎原 朱慧锋 冯庆生 张浩

经骶管与椎间孔注射糖皮质激素治疗腰椎管狭窄症所致坐骨神经痛疗效比较

代燎原 朱慧锋 冯庆生 张浩

目的比较经骶管与椎间孔硬膜外注射糖皮质激素治疗腰椎管狭窄症所致坐骨神经痛的短期疗效。方法将48例腰椎管狭窄症伴有坐骨神经痛患者分为两组：骶管注射治疗（A组）18例，经椎间孔注射治疗（B组）30例。由同一组医生进行操作治疗，于注射后1周、3、6个月时采用视觉模拟评分法（VAS评分）、Oswestry功能障碍指数（ODI评分）比较两组患者的疗效。结果两组患者除注射1周后的VAS评分（P＞0．05）外，注射后经椎间注射治疗组的VAS评分、ODI评分、疼痛缓解率及功能改善评分均优于经骶管注射治疗组（均P＜0．05）。结论在腰椎管狭窄症伴坐骨神经痛的糖皮质激素治疗中，经椎间孔注射法的疼痛缓解及功能改善效果明显优于骶管注射法。

骶管注射 经椎间孔注射 椎管狭窄 坐骨神经痛

腰椎管狭窄症所致的坐骨神经痛是一种与年龄密切相关的疾病，也是引起慢性腰腿痛和严重影响老年人生活质量的常见疾病之一。此类患者临床上常采用糖皮质激素来抑制炎症反应，减轻软组织水肿及对神经根的压迫，从而减轻或缓解症状。采用硬膜外糖皮质激素注射的方法可将药物定位于受影响的神经根区域，增加局部组织药物浓度而减轻全身毒副反应。注射时一般通过骶管或经椎间孔[1]。但两种途径孰优孰劣，临床上尚有不同看法。对此，笔者采用视觉模拟评分（VAS评分）和Oswestry功能障碍指数（ODI评分）比较两种注射途径的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年1月至2013年1月在我院治疗的腰椎管狭窄症伴有坐骨神经痛患者48例，其中男28例，女20例，年龄28～76（60.3±2.1）岁。入选标准：发病年龄＞20岁，呈现神经根性腿痛表现，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性，单节段放射分布（基于MRI检查）：L4（小腿内侧）、L5（小腿外侧、足背部、大脚趾）和S1（小腿后外侧、足外侧、脚踝、第4、5趾）神经根水平，至少6周正规的非激素类药物对症治疗无效。所有患者均建议手术治疗，患者要求保守治疗，告知骶管注射及经椎间孔注射治疗方案。根据患者意愿分为两组：骶管注射治疗（A组）18例，经椎间孔注射治疗（B组）30例。所有患者均由同一组医生进行注射操作和随访。两组患者性别、年龄、受累神经根及注射前VAS评分、ODI评分的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 治疗方法 A组患者取俯卧位，髋部垫厚枕以利于操作。常规消毒，局部浸润麻醉，于两侧骶角之间的骶骨裂孔部位，用普通7号短针与皮肤成45°穿刺，穿透骶尾韧带时，可有典型的落空感，用20ml注射器抽取2%利多卡因5～10ml、复方倍他米松注射液2ml加0.9%氯化钠注射液至20ml，约3min推注完毕，用无菌纱布覆盖针眼，患者卧床休息30min即可。B组患者俯卧、腹下垫软枕，根据MRI所示腰椎间盘突出的部位，常规消毒，局部浸润麻醉，一般为棘突旁开10～12cm处，针道方向与冠状位成25°～30°夹角，轴位上与椎间隙平行，用18号长穿刺针推进到相应的“安全三角”区域（腰神经根从椎体的椎弓根下方穿出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，与下一椎体的上缘及其关节突的前外侧构成一无重要组织结构的安全三角区），在前后和侧向C臂X线机透视下确认针的正确位置。抽取碘海醇注射液1～2ml注入，可清晰显示出口神经根。抽取1%利多卡因注射液1ml与复方倍他米松注射液1ml混合液注入。术后用无菌纱布覆盖针眼，嘱患者卧床休息20min，无头晕、恶心、呕吐、全身瘙痒、起疹等过敏反应即可自由活动，无需特殊处理。均行单次硬膜外注射治疗。后续可采取止痛药物或其他止痛方式对症治疗。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者注射治疗后1周、3、6个月时的VAS评分及ODI评分，并同时比较疼痛缓解率（指完全缓解或VAS评分较注射前下降50%）及功能改善率（ODI评分至少降低15分）。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后VAS评分改善比较 见表2。由表2可见，两组患者注射治疗后各时点VAS评分均较治疗前明显下降（均P＜0.05），组间比较除注射1周时外，3、6个月时的VAS评分B组较A组更低（均P＜0.05），且疼痛缓解率更高（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗后VAS评分改善比较

2.2 两组患者治疗后ODI评分改善比较 见表3。

表3 两组患者治疗后ODI评分改善比较

由表3可见，两组患者注射治疗后各时点ODI评分均较治疗前明显下降（均P＜0.05），组间比较在注射1周、3、6个月时的ODI评分B组比A组更低（均P＜0.05），且功能改善率更高（P＜0.05）。

3 讨论

腰椎管狭窄症突出的椎间盘、增厚的黄韧带和增生的骨质等对硬膜囊腔及脊神经根产生机械压迫，可导致硬膜囊及脊神经膜发生充血、渗出、变性、增生及粘连等无菌性炎症反应，而刺激神经根时则可发生坐骨神经痛[2]。考虑到手术治疗的相关风险及对身体的创伤、经济负担，硬膜外糖皮质激素注射治疗虽有维持时间短以及疼痛复发等问题，但仍不失为一种有效缓解疼痛的替代方案。两种常用的硬膜外糖皮质激素注射治疗方案为骶管注射及经椎间孔注射。骶管注射疗法已被广泛应用于临床，其方法是将一定量的治疗药物经骶裂孔滴入或注入骶管内硬膜外腔，一次注射量大且作用维持时间长。而经椎间孔注射则是需要在X线透视引导下，精确定位神经根，进行局部注射，用药量小但作用直接。

目前硬膜外糖皮质激素注射治疗的最有效和最有益途径仍有争议[3]。骶管注射一直被视为最安全和最简单的硬膜外注射方法，与椎板间硬膜外注射治疗相比效果显著。据报道，骶管硬膜外注射可有效减轻双侧根性疼痛，改善腰椎管狭窄症患者的站立、行走功能[4]。

大多数专家认为椎间孔硬膜外注射将药物直接注入腹侧硬膜外腔，效果优于骶管注射[5-6]。但只有少数骶管注射和椎间孔注射治疗的比较研究。有学者对233例椎管狭窄或椎间盘脱出继发神经根病变的患者进行了2个月的治疗，接受椎间孔注射治疗的患者其满意度和疼痛评分均明显优于接受骶管注射治疗的患者，并提示不同的注射量并不影响最终结果[7]。本研究也显示椎间孔注射治疗比骶管注射治疗效果更好。

经骶管注射在注射后2周达到最大效能，而经椎间孔注射在注射后6周才达到最大效能[8]。这解释了经椎间孔注射治疗组患者VAS和ODI评分得到明显改善主要在1周～3个月，但经骶管注射治疗组并非在此时间段，其疼痛缓解随着注射后时间的延长而缓慢出现，最长可达1年[9-10]。我们在6个月的随访中发现，本文经骶管注射组与经椎间孔注射组患者在6个月时相关数据与治疗前相比均有显著改善。

尽管经骶管注射及经椎间孔注射均能使伴有神经根性症状的腰椎管狭窄症患者疼痛减轻、功能改善，但在注射药物6个月时，接受经椎间孔注射的患者的VAS评分及ODI评分改善更加明显，因此我们认为对于腰椎管狭窄伴有坐骨神经痛的患者，采用经椎间孔注射糖皮质激素的治疗效果更佳，优点更明显；而且经骶管注射由于距离硬膜外腔、炎症发生部位距离远，并且腔隙大，需要增加注射液量或提高激素浓度，这也是其不利的因素。

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Therapeutic effect of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis:caudal epidural injection versus transforam-inal epidural injection

ObjectiveTo compare the short-term efficacy of caudal epidural steroid injection with transforaminal epidural injection of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．MethodsForty eight patients with sciatic pain were randomly assigned to receive sacral steroid injection(group A,n=18)or transforaminal steroid injection(group B,n=30)．The visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were measured in two groups at 1 week,3 months,and 6 months after injection,ResultsThe VAS and ODI of transforaminal steroid injection were better than those of caudal steroid injection(P＜0．05)at all time points with the exception of VAS at 1 week after injection(P＞0．05)．ConclusionCompared to caudal approach,transforaminal epidural injection of glucocorticoid has significantly better pain relief and functional improvement effect for patients with sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．

Caudal epidural steroid injection Transforaminal steroid injection Spinal stenosis Sciatic pain

2014-08-18）

（本文编辑：沈叔洪）

311121 杭州市余杭区第二人民医院骨科