台州地区近10年急性心肌梗死住院治疗模式和结果变化的调查分析

米亚非 王斌 江建军 张云燕 许莎莎 卢先本 葛卫力

台州地区近10年急性心肌梗死住院治疗模式和结果变化的调查分析

米亚非 王斌 江建军 张云燕 许莎莎 卢先本 葛卫力

目的调查台州地区近10年急性心肌梗死（AMI）患者的特征、治疗模式和住院转归。方法采用回归性分析研究台州医院197 AMI患者的住院病历，选取2001年25例、2006年59例、2011年113例AMI患者，其中男137例（69．5%），女60例（30．5%），年龄34～87（65．40±11．64）岁。ST段抬高型心肌梗死176例（80．3%），非ST段抬高型心肌梗死21例（10．7%）；前壁心肌梗死97例（49．2%），下壁心肌梗死56例（28．4%)，后壁心肌梗死13例（6．6%)；吸烟82例（41．6%)，高血压104例（52．8%)，糖尿病34例（17．3%），有冠心病史27例（13．7%）。结果2011年AMI患者血糖、cTnI峰值、入院时CK-MB、CK-MB峰值高于2001、2006年，差异均有统计学意义（均P＜0．05），2011年AMI患者从发病距入院时间短于2001、2006年（均P＜0．05）。2011年直接经皮冠状动脉介入（PCI）比例高于2001、2006年（均P＜0．05）。2011年院内再发心绞痛、主要不良心血管事件低于2006年（均P＜0．05）。多元logistic回归分析显示，恶性心律失常（OR=114．030，P＜0．01）和院内再发心肌梗死（OR=75．720，P＜0．05）是AMI患者院内死亡的危险因素。结论本研究反映了台州地区近10年来AMI的趋势及治疗结果。AMI患者直接PCI比例提高，院内再发心绞痛、主要不良心血管事件显著减少。

急性心肌梗死 直接PCI再发心绞痛 主要不良心血管事件

心血管疾病是全球致死与致残的首位病因。同许多发展中国家一样，中国正面临着心血管疾病带来的沉重负担。据中国2011年卫生统计年鉴显示[1]，急性心肌梗死（AMI）的院内病死率为8%，位居疾病排名第2位；在医疗费用方面，AMI及冠状动脉旁路搭桥术高居，主要住院原因医疗花费榜的前2位。冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）是由阜外心血管病医院牵头的一项多中心观察性临床流行病学研究[2]，即回顾性病例登记研究和前瞻性治疗评价研究。其中回顾性病例登记研究，在全国范围内，选择不同经济水平的城乡地区，对AMI住院患者和接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗患者两类特殊的冠心病人群，通过简单随机抽样法，调查近10年来的住院治疗模式和结果。台州医院代表台州地区入选为AMI协作网络中的调查医院，现将调查结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 每隔5年进行1次抽样调查，获得2001年（入院时间为2001年1月1日至12月31日，30例抽取30例）、2006年（入院时间为2006年1月1日至12月31日，114例中抽取60例）、2011年（入院时间为2011年1月1日至12月31日，296例中抽取120例）在浙江省台州医院入院接受治疗，且出院诊断为AMI（ICD-9编码410或ICD-10编码I21）的住院患者共210例，按入选时间分为2001、2006、2011年3组。经北京中心确认后，13例患者无法入选，其中因丢失或损坏而无法提供的病历2例；出院诊断不属于AMI的病历3例；AMI发病距入院≥30d，非急性期入院的病历6例；AMI发病日期缺失，无法判断是否属于急性期入院的病历1例；属院内发生AMI的病历1例。有效病例197例，其中2001年组25例，2006年组59例，2011年组113例，年龄 34～87（65.40±11.64）岁；男137例，女60例。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）176例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）21例；按发病部位，急性前壁心肌梗死97例（49.2%），急性下壁心肌梗死56例（28.4%），急性后壁心肌梗死13例（6.6%），其他31例。浙江省台州医院作为China PEACE协作网络医院，随机登记既往AMI患者，通过统一的病例扫描及信息的提取，获得其临床诊疗的现实模式和结果。

1.2 方法

1.2.1 入选及排除标准 本研究经过阜外医院伦理中心审查及台州医院伦理中心审查，对于入选的AMI患者，国家协调中心按照目前指南推荐的AMI判定标准，根据患者病历中的实验室检查结果、入院记录以及心电图记录，由临床研究人员进行诊断复核。其中，相关定义如下：（1）初次就诊24h内心脏生物标记物阳性（cTnI或CK-MB检测值大于协作医院实验室的参考值上限）；（2）同时伴有以下至少一项心肌缺血证据：入院前24h内发生缺血性症状（STEMI为72h）；心电图提示新发的缺血改变（新的ST-T改变，新发的或疑似新发的左束支传导阻滞，病理性Q波）。STEMI定义为在心电图中2个或以上连续导联出现持续性的ST段抬高≥1mm，或者出现新发的左束支传导阻滞。NSTEMI定义为在心肌坏死标记物阳性情况下，伴有或不伴有非ST段抬高的心电图改变。排除标准：出院诊断不属于AMI者；AMI发病距入院≥30d；非急性期入院者；AMI发病日期缺失，无法判断是否属于急性期入院者；属院内发生AMI者。

1.2.2 观察指标 患者性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病及血脂异常病史；入院时心率、血压等生命体征；入院次日血常规、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、入院时cTnI、cTnI峰值、入院时CK-MB、CK-MB峰值等实验室指标。住院期间主要不良心血管事件（MACE），包括院内心力衰竭、恶性心律失常、脑卒中、院内心源性休克、院内再发心绞痛、院内再发心肌梗死、院内心脏停搏、院内死亡。干预治疗措施（PCI或保守治疗）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。计数资料以频数和百分率表示，多组间比较采用行×列表χ2检验,组间两两比较采用χ2检验。多因素logistic回归向后逐步法分析影响院内死亡的独立危险因素。

2 结果

2.1 3组患者的基线资料比较 见表1。

由表1可见，2011年组患者的年龄、性别比例、新诊断的高脂血症比例与2006年组相比差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2011年组发病距入院时间、直接PCI治疗的比例与2001年和2006年组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者吸烟、高血压病、糖尿病、新诊断糖尿病、冠心病、入院时心率、入院舒张压、Killip分级（≥2级）、入院时心力衰竭、普通PCI治疗、急性前壁心肌梗死比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者的临床实验室指标比较 见表2。

由表2可见，2006年组的TC低于2001年组，2006年组cTnI峰值、入院时CK-MB高于2001年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2011年组的空腹血糖值、HDL-C、cTnI峰值、入院时CK-MB、CK-MB峰值均高于2001、2006年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2011年组LDL-C低于2001、2006年组（均P＜0.05）。3组患者血白细胞、血红蛋白、TG比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 3组患者的基线资料比较

表2 3组患者的临床实验室指标比较

2.3 3组患者院内终点事件比较 见表3。

由表3可见，发生院内死亡及心血管事件共75例（38.1%），其中院内死亡7例，2001、2006年及2011年组院内病死率分别为0、5.1%、3.5%；MACE发生率分别为40.0%、50.8%、31.0%。2006年组院内再发心绞痛、MACE与2011年组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 3组患者院内终点事件比较[例（%）]

2.4 院内死亡因素logistic多因素回归分析 见表4。

表4 院内死亡因素logistic多因素回归分析

由表4可见，logistic回归分析影响院内死亡的因素，校正年龄、糖尿病、高血压、脑卒中、前壁心肌梗死等因素后，恶性心律失常、院内再发心肌梗死是AMI患者院内死亡的独立危险因素（均P＜0.05）。

3 讨论

China PEACE是由阜外心血管病医院牵头的一项多中心观察临床流行病学研究，即回顾性病例登记研究和前瞻性治疗评价研究。台州医院作为回顾性病例登记研究单位之一，每隔5年进行1次抽样调查，选择性登记2001、2006、2011年的AMI住院患者，研究发现，AMI的高发年龄仍然为60～80岁。按＜60岁、60～80岁、＞80岁3个年龄段观察，2001年（24%、72%、4%）、2006年（33.9%、64.4%、1.7%）及2011年（26.4%、60.2%、13.3%），2011年＞80岁患者较2001、2006年显著增加、这可能是2011年的年龄均值高于2006年的原因。在美国大约30%STEMI患者是女性[3]，台州地区也发现相类似的性别分布，2011年女性患者占37.2%，但男性患者仍是AMI的主要患病人群（69.5%）。吸烟是AMI的重要危险因素，2010年全球成人烟草调查中国项目（覆盖28省人群）的调查发现[4]：中国15岁以上人群的现在吸烟率为28.1%，男性为52.9%，女性为2.4%。本研究发现吸烟比例从2001、2006至2011年呈增长趋势，需要警惕。

随着经济的发展和生活方式的变化，糖尿病的发病率呈上升趋势，杨艳敏等[5]发现，血糖水平是与STEMI患者近期预后相关的重要因素。本研究发现，2011年总的糖尿病比例是23.9%，与美国大约23%的STEMI患者合并糖尿病相似[6]。高血压、高血脂也是STEMI患者的重要危险因素。本研究发现，AMI患者中伴有高血压病者为52.8%，新诊断的高脂血症患者为59.9%。Yeh等[7]对美国加州46 086例住院心肌梗死患者10年（1999-2008年）研究发现，2001、2006年高血压比例分别为51%、68%，高血脂分别为58%、75%，与本研究结果相似，提示平时需要对高血压、血脂的管理足够重视。

针对缺血症状持续时间少于12h的STEMI患者，直接进行PCI治疗近几年已获得共识，2010年中国急性STEMI诊断和治疗指南、2012年ESC急性STEMI治疗指南，2013年AHA/ACC急性STEMI治疗指南[3]，均将其推荐为Ⅰ类，A级。得益于指南的推荐和推广，台州地区直接PCI治疗的比例，2011年明显高于2006、2001年；患者发病时间到就诊时间2011年明显短于2006、2001年，薛迎生等[8]发现，优化急诊科流程，可进一步缩短门-球囊时间。入院时心力衰竭比例，2011年显著低于2006及2001年。随着直接PCI治疗比例的增加，患者院内再发心绞痛，MACE事件2011年较2006年显著减少。入院时CK-MB值及高峰时间、肌钙蛋白的高峰时间在2011年均高于2006年及2001年，可能与2001年入院时间显著提前有关。直接PCI治疗可显著改善STEMI患者的预后，进一步提高直接PCI的比率，成为提高STEMI治疗效果的重要举措。

本研究在校正年龄、糖尿病、高血压、脑卒中、前壁心肌梗死等因素后，多元logistic回归分析结果提示，恶性心律失常、院内再发心肌梗死与AMI患者院内死亡相关。但2011年患者的恶性心律失常、院内再发心肌梗死较2001、2006年无显著改善。近年来，随着直接PCI治疗的发展，在美国AMI院内病死率进一步下降至3%。本地区直接PCI比率近年来显著提高，但仍远低于美国直接PCI，院内病死率低且变化不大可能与当地的风俗有关。本地区很多患者家属认为患者应该在家里去世，患者临死前家属大多会提出要求自动出院，尽管不算院内死亡，但此类患者康复的可能性很小，对院内病死率的统计造成偏差。

综上所述，台州地区的AMI比例呈逐渐增长趋势，直接PCI的比率近年来显著提高。直接PCI可更安全有效的恢复心肌灌注，显著改善STEMI患者的预后。

[1] 中华人民共和国卫生部．中国卫生统计年鉴[M]．北京:中国协和医科大学出版社,2011:1-139．

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[3] O'Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．J Am Coll Cardiol,2013,29,61(4):e78-140．

[4] Li Q,Hsia J,Yang G．Prevalence of smoking in China in 2010[J]．N Engl J Med,2011,364(25):2469-2470．

[5] 杨艳敏,刘尧,朱俊,等．不同入院血糖水平对ST段抬高的急性心肌梗死患者近期病死率的影响[J]．中华心血管病杂志,2009,89(18):1230-1233．

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A survey on care pattern,disease outcomes of patients with acute myocardial infarction in Taizhou during last decade

Objective To survey the care pattern,disease outcomes of patients with acute myocardial infarction(AMI) in Taizhou during last decade．MethodsThe hospital records of 197 patients with AMI admitted from 2001 to 2011 in Taizhou Hospital were retrospectively analyzed．Among 197 selected patients,25 were admitted in 2001,59 admitted in 2006 and 113 in 2011,including 137 males(69．5%)and 60 females(30．5%)with mean age of 65．40±11．64 ys．One hundred and seventy-six patients had ST elevation myocardial infarction(ATEMI)(89．3%)and twenty-one 21 had non-STEMI(10．7%)．Anterior wall MI was present in 97 patients(49．2%),inferior wall MI in 56 patients(28．4%)and lateral wall MI in 13 patients(6．6%)．Eighty two patients (41．6%)were smoker,104 had hypertension(52．8%),34 had diabetes mellitus(17．3%)，Family history of CAD was present in 27 (13．7%)patients,ResultsThe blood glucose levels,peak troponin I value,initial CK-MB value,peak CK-MB value in patients admitted in 2011 were significantly higher than those in 2006 and 2001(all P＜0．05)．The time from onset to admission in patients admitted in 2011 was significantly shorter than that in 2006 and 2001(all P＜0．05)．Primary percutaneous coronary intervention (PCI)was increased significantly in 2011 compared with in 2006 and 2001．The in-hospital re-angina and major adverse cardiovascular events were significantly reduced in 2011 compared with 2006(P＜0．05)．Multivariate regression analysis showed that malignant arrhythmia(OR=114．03,P＜0．01)and re-infarction(OR=75．720,P＜0．05)were risk factors for in-hospital mortality．ConclusionThis survey shows the changing trends of disease features,care patterns and in-hospital outcome of AMI patients in Taizhou region during the last decade．

Acute Myocardial Infarction Primary percutaneous coronary intervention Re-angina Major adverse cardiovascular events

2014-09-17）

（本文编辑：马雯娜）

卫生部卫生公益性行业科研专项（201202025）；台州市科技计划A类（2013A32031）

317000 温州医科大学附属台州医院心内科

江建军，E-mail：taizhoujiangjj@163.com