原发性骨髓纤维化伴上消化道大出血1例

向华 施莉 杨庆 杜蓓莉 韦炜 吴珍萍

●病例报告

原发性骨髓纤维化伴上消化道大出血1例

向华 施莉 杨庆 杜蓓莉 韦炜 吴珍萍

患者男，75岁。因呕血、黑便1d入院。患者1d前无明显诱因下出现呕血、黑便，呕血4～5次，每次约100ml暗红色血液，混合少量胃内容物，解糊状黑便2次，量约1 000ml，送至我院急诊科，给予抑酸、止血、输血及输液治疗后收住消化内科。患者有高血压病史10余年，最高血压不详，现一直规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg/d控制血压，平素血压控制尚稳定。体格检查：体温36.8℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压95/55mmHg；神志清，精神软，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大；胸骨无压痛，心肺无异常；腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下缘位于脐下4指，质硬，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音活跃；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血白细胞（WBC）39.5×109/L，嗜中性粒细胞计数34.4×109/L，Hb 79g/L,红细胞平均体积92fl，红细胞平均血红蛋白含量28.4pg，PLT 250×109/L,网织红细胞计数2.5%。凝血功能正常，粪便隐血强阳性。肝肾功能：白蛋白 26.8g/L，球蛋白 15.1 g/L，TBil 18.9μmol/L，ALT40U/L，AST30U/L，肌酐83.4μmol/L，GGT 15.8 U/L，LDH 378 U/L。血沉85mm/h，铁蛋白298.3ng/ml。肝炎病毒学指标、自身免疫性肝病指标及免疫球蛋白均阴性。心脏彩超提示：左心房增大。B超检查提示：肝实质弥漫性病变，脾重度肿大，腹水，门静脉内径增宽，下腔静脉未见明显扩张。腹部增强CT提示：（1）弥漫性肝病变，脾重度肿大；（2）门静脉直径增宽；（3）腹腔积液；（4）脾包膜下异常密度，考虑脾梗死可能。胃镜检查提示食管胃底静脉重度曲张，食管曲张静脉红色征阳性。结合临床及各项辅助检查结果诊断为上消化道大出血、门静脉高压症、食管胃底曲张静脉破裂。进一步作骨髓常规检查提示：有核细胞量增多，全片共见8个巨核细胞。血涂片：可见幼稚细胞（图1），易见泪滴形红细胞（图2）。骨髓活检提示：骨髓纤维组织广泛增生，巨核细胞易见，骨小梁增多、增宽，考虑骨髓增殖性肿瘤，网状纤维染色阳性（图3）。BCR-ABL融合基因阴性。JAK2 V617F 70%突变。结合各项检查及JAK2突变结果诊断为原发性骨髓纤维化。给予患者禁食、禁水、抑酸、止血、降低门静脉压力、输注血浆、补充凝血因子及支持补液等治疗后，患者呕血、黑便消失。1周后复查血WBC 28.6×109/L，嗜中性粒细胞计数22.7×109/L，Hb 91g/L,平均红细胞体积95fl，平均红细胞血红蛋白含量29.5pg，PLT 172×109/L。凝血功能、肝纤维化指标正常，粪便隐血阴性。肝肾功能：白蛋白29.3g/l，球蛋白16.7 g/l，TBil 35μmol/L，ALT 11U/L，AST 14U/L，肌酐78.5 μmol/L，GGT 14 U/L，LDH 356 U/L。血沉78mm/h。患者后转入我院血液科，给予沙利度胺片+强的松片治疗后病情好转，出院后继续规律服药治疗，并定期门诊随访，检测血常规及骨髓常规等指标。病特征[1]。血涂片可见异形红细胞、泪滴状红细胞，并出现幼稚红、粒细胞，骨髓涂片表现不典型，确诊依赖骨髓活检。部分患者细胞遗传学检查可发现异常染色体，最常见为13号和20号染色体长臂片段消失，无Ph染色体[2]。患者B超、腹部增强CT检查提示脾重度肿大和腹腔积液，门静脉直径增宽。胃镜检查提示食管胃底静脉重度曲张，食管曲张静脉红色征阳性，提示患者为门静脉高压症、食管胃底曲张静脉破裂导致的上消化道大出血。国内外文献中，原发性骨髓纤维化并发门静脉高压导致上消化道大出血症状就诊的病例报道较少。骨髓纤维化并发门静脉高压症的原因可能有[3]：（1）骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴髓外造血，主要在脾，继发脾肿大，脾回流至门静脉血流增多及流速加快，导致高动力循环状态；（2）肝脏的髓外造血主要发生在肝窦内，肝内组织纤维化增生，导致肝窦内压力增高，肝内血管顺应性下降，门静脉阻力增加。该患者腹部CT检查未发现肝脏包膜呈锯齿状改变，肝裂增宽，肝脏体积缩小等肝硬化的典型特征，同时多次化验检查提示凝血酶原时间、球蛋白、肝纤维化指标均正常，WBC及PLT均明显升高也不

图1 血涂片可见幼稚细胞

图2 血涂片可见大量泪滴形红细胞

图3 骨髓活检可见纤维组织广泛增生

讨论 原发性骨髓纤维化为造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病，病理上提示骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等器官。起病隐匿，临床症状不明显，巨脾是本支持肝硬化脾功能亢进。故骨髓纤维化继发的门静脉高压与肝硬化继发的门静脉高压应予区别。

异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈原发性骨髓纤维化的方法，但本例患者年龄较大已不适宜，目前主要给予药物治疗改善症状为主。但患者总体预后仍较差，病情可能继续发展，再次并发门静脉高压大出血、失血性休克甚至死亡。

[1] Srdan H.Ruxolitinib:the first agent approved for myelofibrosis[J].Clinicaladvancesin hematology and oncology, 2012,10(2):111-113.

[2] Claire N,Harrison A.JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis[J].The New England journalofmedicine,2012,366(9):787-798.

[3] Stephanie A,Ruben A,Jamile M,et al. Clinicaland laboratory features of myelofibrosis and limitations of current therapies[J].Clinicaladvances in hematology and oncology,2011,9(22):1-16.

2014-04-30）（本文编辑：李媚）

321000 金华市人民医院消化内科