急性脑卒中后听觉词语学习、记忆和保留能力4年随访研究

王庆松 龚文苹 周新祥 裘林秋

●诊治分析

急性脑卒中后听觉词语学习、记忆和保留能力4年随访研究

王庆松 龚文苹 周新祥 裘林秋

认知功能障碍是脑卒中常见的并发症。Pendlebury等[1]针对脑卒中与认知功能关系的荟萃分析指出，脑卒中是痴呆的危险因素，可使痴呆的发生率明显增加。目前有关脑卒中后认知功能的长期随访研究较少，我们应用听觉词语学习测验（AVLT）等评定一组急性脑卒中后血管性认知功能损害（VCIND）患者的听觉词语记忆、学习和保留能力，分析患者认知功能的长期转归及特点，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2009年12月至2010年11月在我院神经内科门诊和住院诊治的符合VCIND诊断标准的急性皮质下单灶性脑卒中患者共63例，于2013年10月至2014年5月完成3.5～4.3（4.1±0.4）年随访者41例，失访18例（失去联系10例、外出工作5例、拒访3例）、再次发作脑卒中或病情加重无法完成评估2例，因胰腺癌、肺癌死亡各1例。41例患者中男30例，女11例；年龄47～83（59.8±8.7）岁。纳入标准：（1）采用加拿大健康和衰老研究组对VCIND研究采用的诊断标准[2]；（2）右利手，性别不限，受教育程度≥4年；（3）经病史和影像学检查证实，并至少经2位高级职称医师确诊，脑实质内有急性脑卒中病灶，病灶分布在皮层下，主要为丘脑区和基底核区；（4）脑卒中前日常生活自理、社会适应良好；（5）首次神经心理学检查时间为起病后约1个月，期间常规的药物治疗与康复训练；（6）取得患者及其家属同意，检查合作程度良好。排除标准：存在意识障碍、严重失语或视听障碍、优势肢体肌力低于4度、合并严重躯体疾病者，先天智力发育不全，明显认知改变和精神症状。

1.2 方法 所有入组患者在本院神经内科医生一对一的指导下于随访开始前后各完成1次简明精神状态量表测验（MMSE）、AVLT、临床痴呆量表测验（CDR），且对上述的检查合作程度良好。测评员在检查开始前经过统一培训和一致性检验。根据CDR演变分为3组：（1）好转组：CDR减少1个或1个以上级别，如CDR=0.5演变为0或CDR=1演变为0.5或0。（2）不变组：CDR仍然为原来级别，（3）进展组：CDR进展1个或1个以上级别，如CDR=0演变为0.5或1或CDR=0.5演变为1或2，CDR=1演变为2。

1.2.1 CDR 评定内容包括记忆、定向力、判断与解决问题的能力、工作和社会交往能力、家庭生活和个人业余爱好、独立生活自理能力。以上6项功能的每一个方面分别作出从无损害到重度损害5级评估，但每项功能的得分不叠加，而是根据总的评分标准将6项能力的评定综合成一个总分，其结果以0、0.5、1、2、3分表示，分别评定为正常、可疑、轻、中、重度5级。

1.2.2 MMSE 系Folstein等1975年发表，是简要式的评估总体认知功能的方法，鉴于国内被试者的文化与教育特点，本研究采用张明圆教授1986年的中文修订版，总分30分，小学教育程度者以20分作为划界分，初中及以上教育程度者以24分作为划界分。它包括定向、词语即刻和延迟回忆、计算、物品命名、空间结构、语言和应用能力。

1.2.3 AVLT[3]（1）测验方法：检查者读出12个随机排列词语，请受试听完后立即回忆，在事先提醒需要回忆的情况下连续学习并回忆3次；予非言词测验间隔约5min后，回忆刚才的12个词语（第4次回忆，称为“短延迟回忆”），再次予非言词测验间隔约20min后，对12个词语作自由回忆（第5次回忆，称为“长延迟回忆”），最后检查者读出24个词语（12个目标词语、12个干扰词语），请受试回答是否记忆过（称为“再认”）。如果对目标词语和干扰词语的回忆均正确，再认得分为24分。可以告诉受试每次回忆的词语数量并鼓励之，耗时不超过1min。（2）词语的选择：12个词语均为具体名词而无抽象名词，均由两个汉字组成（避免记忆的字数编码），均为名词（避免词性编码），无同音字（避免语音编码），无同形汉字（避免字形编码），每个名词

既不能冷僻也不能过于熟悉（避免陌生化编码和内隐编码），无假词，词语难度在小学课本范围内。选择的12个词语可分为3类，每类4个。再认词语的选择：同类6个，同类兼音似6个。听觉词语回忆测验的信度和效度已经做过评定。（3）分析指标：每次回忆正确数（AVLT1～5，不包括重复数），共5次；选择第1次（即刻记忆，AVLT1）、第2次（AVLT2）、第3次（短时记忆，AVLT3）、第4次（短延迟记忆，AVLT4）、第5次（长延迟记忆，AVLT5）和再认等6个分析指标，AVLT123即AVLT1+AVLT2+AVLT3。保留能力（AVLT35=AVLT3-AVLT5）为第3次回忆正确数与第5次回忆正确数的差值。学习能力（AVLT31=AVLT3-AVLT1）为第3次回忆正确数与第1次回忆正确数的差值。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较 3组患者的性别、年龄、教育程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者的性别、年龄、教育程度比较

2.2 3组患者的随访前后的MMSE、AVLT比较 见表2。

表2 3组患者的随访前后的MMSE、AVLT比较

由表2可见，不变组随访前AVLT4、AVLT123与好转组随访前比较差异均有统计学意义（t=2.50、2.15，均P＜0.05），进展组随访前AVLT35与好转组随访前比较差异有统计学意义（t=2.64，P＜0.05），进展组随访前AVLT1、AVLT2、AVLT123与不变组随访前差异均有显著统计学意义（t=3.03、3.09、3.85，均P＜0.01），进展组随访前AVLT3、AVLT4与不变组随访前比较差异均有统计学意义（t=2.46、2.41，均P＜0.05）；3组间随访前AVLT5、再认、AVLT31比较差异均无统计学意义（F= 3.84、1.48、0.16，均P＞0.05）。好转组随访后AVLT31与同组随访前比较差异有统计学意义（t=6.69，P＜0.05），提示听觉词语学习能力下降；好转组随访后AVLT35与同组随访前比较差异有统计学意义（t=6.35，P＜0.05），提示听觉词语保留能力好转。好转组除AVLT5外，AVLT1、AVLT2、AVLT3、AVLT4、AVLT123、再认等随访后均较随访前有好转，但差异无统计学意义（t=0.99、0.23、1.32、1.07，均P＞0.05）。进展组随访后MMSE、AVLT5与同组随访前比较差异有统计学意义（t=2.60、 2.75，均P＜0.05），提示总体认知功能和长延迟记忆下降，进展组随访后AVLT35与同组随访前比较差异有显著统计学意义（t=21.47，P＜0.01），提示听觉词语保留能力下降明显，而进展组随访前后AVLT1、AVLT2、AVLT3、AVLT4、AVLT123、再认、AVLT31等差异均无统计学意义（t=0.00、1.12、0.77、1.42、0.00、0.78、0.96，均P＞0.05）。

3 讨论

记忆缺损的客观证据，国外最常用的方法是采用小故事的延迟回忆（即逻辑记忆）和AVLT。Rey于1964年编制的听觉词语学习测验是将认知心理学应用于临床的早期实践，以15个互不相关的名词词语为材料。Delis于1986年发表California词语学习测验（CVLT）。本研究中我们采用的AVLT是由郭起浩等参考CVLT的设计原理编制而成，尽可能消除字数、词性、音节、字形和内隐码等影响，适合中国人群应用。

卒中患者存在记忆损害，尤其是延迟回忆损害更加明显，听觉词语保持能力和学习能力也明显损害，且记忆保持能力损害比学习能力损害更严重，提示脑卒中患者学习新事物能力下降的主要原因是信息保持能力的下降[4]。本研究进展组4年前后比较差异有统计学意义的是听觉词语保留能力下降，但是听觉词语学习能力未下降，与以上观点一致。目前有许多研究提示VCIND有明显记忆损害[5-6]，尤其是延迟回忆损害更加明显，这些发现表明血管性认知损害不仅仅是执行功能损害，而记忆功能损害也是重要方面。本研究进展组4年前后比较差异有统计学意义的是反映情景记忆的指标AVLT长延迟回忆，与以上观点一致。但是，长延迟回忆损害可能存在其他原因，首先，听觉词语检查中的延迟回忆被认为是检测老年性痴呆患者认知功能损害最早、最敏感的指标，这些患者我们随访时间长达4年，有可能出现潜在的、无症状的老年性痴呆，呈现出情景记忆下降表现，这种情况可以称之为混合性痴呆，确诊需要脑脊液Aβ水平、tau蛋白水平的检测或淀粉样PET成像[7]；其次，慢性脑缺血对认知功能的损害，如慢性缺血影响丘脑、海马等关键部位，左侧丘脑是负载语义网络记忆的关键神经结构之一[8]，对于记忆功能来说是很重要的部位。

由于样本量的限制，本文的分析是粗线条的，需要扩大样本进一步研究，进行有效的多元回归分析，以进一步明确随访后好转与进展两组预后结局差异的原因。

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[3] Guo Q,Zhao Q,Chen M,et al.Acomparison study on mild cognitive impairment with 3 memory tests in Chinese individuals[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord,2009,23(3):253-259.

[4] 龚文苹,王毅.四个不同脑部位卒中后听觉词语学习能力比较研究[J].中华老年医学杂志,2012,31(2):105-109.

[5] Zhou A,Jia J.Ascreen for cognitive assessments for patients with vascular cognitive impairment no dementia[J].Int J Geriatr Psychiatry,2009,24（12）:1352-1357.

[6] 龚文苹,丁美萍,郭起浩,等.四种不同脑部位卒中后认知功能状况比较[J].中华医学志,2011,91(27):1904-1908.

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[8] Cao X,Guo Q,Zhao Q,et al.The Neuropsychological Characteristics And Regional Cerebral Blood Flow Of Vascular Cognitive Impairment-No Dementia[J].Int J Geriatr Psychiatry,2010,25(11): 1168-1176.

2014-11-03）

（本文编辑：杨丽）

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