乌司他丁对胆道感染性休克患者血流动力学的影响

明自强 俞林明

乌司他丁对胆道感染性休克患者血流动力学的影响

明自强 俞林明

目的 探讨乌司他丁对胆道感染性休克患者的血流动力学影响。方法 将50例胆道感染性休克患者按随机数字表法分为乌司他丁治疗组及对照组，每组25例。两组患者均给予常规治疗，治疗组在此基础上加用乌司他丁（30万U溶于0.9%氯化钠溶液100ml中）静脉滴注，输液速度是100ml/h，2次/d，连续使用7d，运用PiCCO技术监测两组治疗前、治疗后6、12、24、72h的平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心率（HR）的变化。结果 治疗后，两组患者的MAP、CI均逐步上升，但是治疗组的上升情况较对照组显著（P＜0.05），EVLWI、HR均下降均逐步下降，且治疗组的下降速度较对照组快(P＜0.05)。结论 乌司他丁可以改善胆道性感染性休克患者的血流动力学指标。

乌司他丁 胆道感染性休克 血流动力学

胆道感染性休克是胆道疾病的严重并发症之一，合并呼吸衰竭或血流动力学不稳，起病急，变化快，临床上病死率高，病理生理过程推测与细胞因子和炎性递质的释放有关[1]。乌司他丁具有防御组织破坏、抑制细胞炎症介质释放、稳定细胞膜和保护血管功能等作用，国内已广泛用于胰腺炎、抗肿瘤、抗休克及围术期等治疗，疗效肯定[2]。目前脉搏指数连续心输出量测定（PiCCO）监测技术是ICU先进的血流动力学及肺水监测技术，指导胆道性感染性休克患者的治疗有重要意义。我院ICU自2010年开始引进PiCCO技术监测血流动力学，以指导乌司他丁治疗胆道性感染性休克患者，疗效较好，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2010年1月至2013年5月在我院急诊行手术治疗的胆道感染性休克患者50例。既往有胆道疾病史32例，其中21例过去有1次以上胆道手术史，首次发病18例。入院时均有上腹部疼痛，腹腔穿刺抽到胆汁或脓性液的28例，血、胆汁、腹腔液细菌培养阳性29例，大肠杆菌占74.6%；术中发现均有胆囊或胆管的化脓性感染，29例伴有腹腔感染。病因有胆囊结石、坏疽、穿孔7例，胆囊、胆总管结石19例，胆总管结石22例，胆总管及左、右肝内胆管结石1例，总管、肝管蛔虫1例，肝内胆管结石并发肝脓肿破溃1例。按随机数字表法分为乌司他丁治疗组和对照组，各25例。治疗组中男10例，女15例，年龄 21～74岁，平均（55.3±18.07）岁，平均APACHEⅡ评分（35.15±12.78）分；对照组中男12例，女13例，年龄25～77岁，平均（62.0±16.35）岁，平均APACHEⅡ评分（34.21±10.12）分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准参照2004年美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议规定感染性休克的诊断标准：（1）临床上有明确的脓毒症；（2）有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在；（3）收缩压＜90mmHg或较原基础值下降的幅度＞60mmHg至少lh，或血压依赖输液或药物维持；（4）有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/h）＞lh，或有急性神志障碍。排除标准：（1）入住ICU时间＜24h；（2）各种基础疾病致心肺功能不全、肾功能不全者；（3）既往确诊为恶性肿瘤者；（4）既往确诊为自身免疫性疾病者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会会议批准通过，所有抽血检查、诊疗操作均获得患者及家属的知情同意。

1.3 方法 两组患者均按感染性休克治疗指南[3]进行复苏治疗，包括液体复苏、血管活性药物的使用、抗炎、严格控制高血糖、氧疗（包括机械通气）、输血、血液净化等。治疗组在常规治疗基础上，给予乌司他丁（广东天普生物化学制药有限公司，国药准字H19990134，10万U/支）30万U溶于0.9%氯化钠注射液50ml中静脉滴注，100ml/h，2次/d，连续使用7d。对照组给予0.9%氯化钠注射液50ml以同样速度静脉滴注。锁骨下静脉（或颈内静脉）导管及股动脉PiCCO导管的置入：患者取平卧位，于右侧锁骨下静脉（或右侧颈内静脉）置入中心静脉导管（美国Arrow公司），连接监护仪压力导线，调零后监测中心静脉压（CVP）。静脉导管连接PiCCO温度探头。于股动脉置入PiCCO导管（德国PULSION公司，PV4046），连接到安装PiCCO模块的监护仪，监测持续平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心率（HR）等指标。测量EVLWI时用0℃的冰0.9%氯化钠注射液10～15ml，从锁骨下静脉导管连接的温度探头处快速注入（5s内），连续测量3次，取3次有效测量的校正值记录为每次监测的数据。

1.4 监测指标 运用PiCCO技术监测两组治疗前、治疗后6、12、24、72h的MAP、CI、ELWI的变化。

1.5 统计学处理 采用Staistics17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较用t检验。

2 结果

两组患者治疗后MAP、CI均逐步上升，且治疗组较对照组明显上升（P＜0.05），EVLWI、HR均逐步下降，且治疗组下降的速度较对照组快（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗血流动力学指标比较

3 讨论

胆道感染性休克患者是ICU常见的急危重症，常并发多脏器功能衰竭。胆道感染性休克患者早期有血流动力学不稳定，与低血容量有关，会引起休克、酸中毒。PiCCO是今年发展应用的最方便、全面、动态的血流动力学监测技术，现在逐渐应用于重症监护中，并显示出有良好的血流动学相关性，而有效的指导临床治疗，其监测通过将经肺热稀释技术结合脉搏轮廓波形分析技术，实时评估心排血量，能够同时监测多项血流动力学指标。床旁监测EVLWI，在其指导下，改善心功能和预后[4]。

乌司他丁是人体的正常物质，广泛存在于血液、尿液和组织中[5]。它的前体是肝脏合成的inter-α-胰蛋白酶抑制剂，该物质在炎症部位被白细胞弹性蛋白酶裂解，所释放出的两条轻链便是乌司他丁。乌司他丁具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶、弹性蛋白酶等细胞毒性蛋白酶的作用，据称还能够拮抗氧自由基，甚至直接结合细菌毒素。鉴于在炎性疾病状态下乌司他丁被严重消耗，内源性的乌司他丁并不足以抵御剧烈炎症的损害，此时提供外源性的乌司他丁对于保护机体免遭炎性介质的损害是十分必要的。因此，在感染性休克阶段使用乌司他丁，可以降低细胞因子、炎症介质以及改善微循环障碍等，并对上述多种原因导致的心功能异常具有保护作用。

本研究发现，乌司他丁对胆道感染性休克患者患者MAP、CI、EVLWI均有明显的改善作用，治疗组治疗72h后，EVLWI较对照组显著降低，表明乌司他丁通过稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶、炎症介质的释放以及心肌抑制因子的产生，抑制过量超氧化物的生成和清除产生的超氧化物，改善肺毛细血管的通透性，降低肺毛细血管的渗漏[6]。虽然对照组的EVLWI在使用72h后也有改善，但不如治疗组明显，可能与其采用了有效的抗感染、呼吸机械通气、补充血容量、纠正酸中毒、营养支持及必要的血压维持等有关。有研究显示，乌司他丁虽然不直接作用于循环系统，但可抑制溶酶体酶的释放和酶活性，抑制心肌抑制因子的产生，改善循环障碍与代谢异常，增强内源性抗休克因子，从而具有升高患者血压和减慢HR作用[7-8]。本研究结果显示，乌司他丁组治疗后血压明显好转，HR明显减慢。对照组虽治疗后血压也大幅度升高，但HR减慢不明显，增加了心肌耗氧，可见乌司他丁具有调节胆道感染性休克患者的血流动力学、改善微循环的功能。

综上所述，乌司他丁能够较好改善胆道感染性休克患者患者的血流动力，从而促进患者往更好的方面转归，但目前研究的病例数量不多，有待更大样本的深入研究。

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[2] 刁孟元,何超,单红卫,等.乌司他丁联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎的系统评价[J].中国中西医结合急救杂,2012,19(2):73-78.

[3] Dellinger R P,Levy M M,Carlet J M,et al.Surviving Sepsis Campaign:internation guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

[4] 凌云,卢君强,吴红玲,等.乌司他丁对全身炎症反应综合征患者心肌损害的保护作用[J].中国急救医学,2011,31(1):85-87．

[5] 邹宪宝,李新宇,王晓燕,等.乌司他丁对严重脓毒症血清损伤人肺血管内皮细胞保护作用的实验研究[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2011,10(6):547-550．

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[7] 叶明,郑俊波,于凯江,等.大剂量乌司他丁治疗甲型H1N1流感所致重症肺炎的疗效观察[J].中国危重病急救医学,2011,23(1):48-50．

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（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

Effect of ulinastatin on hemodynamics in patients with biliary infectious shock

MING Ziqiang,YU Lingming.
Department of Emergency and Critical Care Medicine,Xinchang People Hospital,Xinchang 315000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of ulinastatin on hemodynamics in patients with biliary infectious shock. Methods Fifty patients with biliary infectious shock were randomly assigned to receive routine medication(control group n=25)or ulinastatin in addition to routine medication(ulinastatin group,n=25).The change of MAP(mean arterial pressure),CI(cardiac index),EVLWI(extra-vascular lung water index),HR(heat rate)were measured and compared between two groups. Results After treatment the MAP and CI were gradually increased in both groups,but it was more marked in ulinstatin group than that in control group(P＜0.05).The EVLWI,HR were gradually decreased after treatment in both group,but the decrease rate in ulinastatin group was higher than that in control group(P＜0.05). Conclusion The effect of ulinastatin on hemodianamics is more marked than that of routine medication in patients with biliary infectious shock.

Ulinastatin Biliary infectious shock Hemodynamics

2014-10-15）

（本文编辑：严玮雯）

新昌县2013年科技计划项目[新科（2013）44]

312500 新昌县人民医院ICU

明自强，E-mail：mzq197601@163.com