产前彩超诊断101 例异常胎盘的回顾性分析

黎晓晖，梁结玲，邹 燕，曾宇娟

(1. 广州市番禺区化龙医院，广州 511434;2. 广州新海医院，广州 510300;3. 深圳市龙岗区人民医院，深圳 518172)

胎盘是胚胎与母体组织的结合体，是胎儿与母体的物质交换器官，并有防御(屏障)作用和激素及酶的合成等功能。［1］异常的胎盘脐带绝大多数生长在胎盘中央或侧面，［2］严重影响了胎儿的生长和发育，更为严重的可能就是影响孕妇和胎儿生命。常见的胎盘异常其声像图比较容易识别和判断，主要包括球拍状胎盘及帆状胎盘，后者的发生率约为0.1%－13.6%，足月分娩且单胎其平均发生率约为1%。［3］球拍状胎盘及帆状胎盘两者均很少见会有特异性临床表现，［4］若产前不能及时判断或诊断，则很有可能影响妊娠的结局。鉴于上述原因，本研究着重讨论我院最近五年，产前彩超诊断的异常胎盘进行回顾性分析，其目的是能更好地探索异常胎盘的声像图等特征，以提高对异常胎盘声像图的识别能力，进一步提高对其的产前彩超解剖诊断符合率，进一步提高对异常胎盘的超声诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象的基本情况 选择2010 年1 月至2014 年12 月在我院B 超室进行产前彩超检查的孕产妇共9000 人次，其中诊断出异常胎盘101 例，孕妇年龄24 ～39 岁，平均年龄27 岁，初产妇29例，经产妇72 例，孕期17 ～41 周。

1.2 方法 孕妇取仰卧位，使用麦迪逊SA6000CMT 产科彩色多普勒超声诊断仪(Ⅱ级)进行产科腹部超声检查。

1)保持膀胱适度充盈，否则联合会阴超声检查。

2)检查的主要内容为胎盘位置、形态、实质、厚度和结构等，胎盘基底与子宫壁的关系，脐带与胎盘的关系，脐血管分支走向，脐血管数目等，彩色多普勒超声检查胎盘基底区域及胎盘内血流。

3)可疑胎盘前置患者，检查宫颈内口与胎盘下缘的距离，胎儿先露部位前方、胎膜血管附着和宫颈内口有无血管走行等等。

4)对异常者将详细记录、留图并追踪观察，并与产后对比和分析。

腹部超声和会阴超声检查的联合应用在前置胎盘的产前诊断中具有重要的临床价值，有利于患者把握治疗时机。［5］

2 结果

2.1 2010 年1 月至2014 年12 月在我院B 超室进行产前彩超检查的孕产妇共9000 人次，其中产前彩超诊断出异常胎盘101 例，占受检例数的1.12%，其中前置胎盘60 例，球拍状胎盘13 例，副胎盘11 例，胎盘绒毛膜血管瘤8 例，胎盘早剥7 例，帆状胎盘2 例;与产后诊断对比，确诊93例，8 例患者出现误诊，其中3 例患者产前诊断为前置胎盘，产后诊断为胎盘植入;4 例患者产前诊断为球拍状胎盘或帆状胎盘，产后诊断为正常胎盘;1 例患者产前声像图特征有点类似壁间子宫肌瘤但误诊为胎盘早剥。漏诊4 例，其中副胎盘1例，帆状胎盘1 例，胎盘植入2 例。产前彩超解剖诊断异常胎盘符合率为88.6%。详见表1。

表1 异常胎盘种类、病例数与产后诊断对比

2.2 异常胎盘的产前彩超检查声像图特征

超声显示胎盘覆盖子宫颈口则为前置胎盘，［6］中央型前置胎盘横切面宫颈上方全部为胎盘回声，没有羊水间隙回声的图像特征。球拍状胎盘以其形状而得名，较易于识别。副胎盘主胎盘的附近，呈圆盘形，前置副胎盘位于子宫下段，部分覆盖子宫颈内口。胎盘绒毛膜血管瘤的超声显示胎盘内可见实质性低回声肿块向羊膜面突起，边界清楚或欠清，内部回声不均匀。典型的胎盘早剥声像显示为胎盘与子宫壁之间出现一处或多处无回声区，边界不规则，或出现胎盘后血肿，边缘血肿，羊水内可见强回声光点、光团，严重者胎心消失或变异，不典型胎盘早剥的声像图往往无明显特征显示，或为单纯性胎盘增厚，彩色多普勒超声显示胎盘后血肿，早剥区域血流信号消失。［7］帆状胎盘:超声可显示为脐带附着于胎盘边缘的胎膜上，类似船上面的帆面而称为帆状胎盘。

3 讨论

本研究中，产前彩超解剖诊断异常胎盘符合率较高，达到88.6%，但有8 例患者出现误诊，漏诊4 例，分析原因主要是超声诊断人员积累的诊断经验不够和对异常胎盘，特别是对帆状胎盘等一些少见类型的异常胎盘的声像图的认识还需要进一步提高。妊娠晚期前置胎盘可能会引起比较严重的并发症，也是阴道异常流血的最为常见的重要原因之一，如未及时进行恰当的处理，将会严重影响到母婴安全，临床上对此情况有足够的重视。［8］因此，根据影像学资料掌握胎盘迁移的某些因素，及时准确地评价、判断和预测前置胎盘是否可能发生，这很有利于临床准确、及时地诊断前置胎盘，这将有利于提高母婴安全系数。［9］目前胎盘植入产前超声诊断率较低，胎盘植入深度、胎盘附着位置及超声诊断人员经验是影响其检出率的主要因素。妊娠合并子宫肌瘤，当子宫肌瘤位于胎盘后方宫壁时可见团块状低回声，易与胎盘早期剥离相混淆。但子宫肌瘤边界较规则、清晰，常呈圆形，向内外同时突出。［1］掌握胎盘早剥的血流信号能提高胎盘早剥的诊断正确率。［10］进入21 世纪以后，胎盘早剥的超声诊断越来越多，［11］但是，人们对胎盘早剥的病因及其机制还没有完全掌握，尽管胎盘早剥的主要病理变化已经明确，主要是底蜕膜旋小动脉痉挛，远端毛细血管缺血，子宫壁与胎盘完全分离，从而可能会导致胎盘卒中、弥散性血管内凝血 (DIC)等。孕中晚期测量脐动脉S/D 比值、［12］血清AFP等对于评价和预测胎盘早剥具有一定的临床价值。帆状胎盘分娩时容易出现血管前置，脐带栓塞和血管破裂等一系列的病理变化，新生儿病死率也相对比较高，中期妊娠羊水较多，胎儿活动度大，脐带植入点容易显示，帆状胎盘容易诊断，晚期羊水减少，脐带入口显示不佳，容易出现漏诊。［12］彩超检查具有独特的优势，无创、安全和重复性好，而且对胎盘形态、位置、内部回声、成熟度和血流信号等均可提供可靠资料，成为产前诊断的主要的和可靠的检查手段;在超声诊断中注意控制误诊和漏诊的影响因素，积极主动积累诊断经验和提高对异常胎盘声像图的识别能力，可有效降低对异常胎盘的漏诊及误诊，对保障母婴健康发挥着积极的作用。

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