内科常规治疗联合床旁连续性肾脏替代疗法治疗急性重症胰腺炎的效果观察

余栋栽，黄妙婷，谭家香，唐冬艳

（广东省开平市中心医院重症医学科，广东 开平 529300）

急性重症胰腺炎（SAP）是消化科常见的急危重病症，发病急，进展快，死亡率高，近年来随着生活水平提高，发病率逐渐升高，约为45%，致死率约为30%［1］。以往对其治疗主要是采取个体化的综合内科治疗，但据调查发现经治疗后效果不理想，死亡率、并发症发生率仍然居高不下。随着科技发展，采用连续性肾脏替代 疗 法（continuous renal replacement therapy，CRRT）联合内科治疗SAP 越来越受到关注，且临床疗效显著，逐渐被应用于临床治疗［2－3］。本文选取了50例SAP患者，对CRRT 联合内科治疗SAP的疗效作了分析研究，结果如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取了本院ICU 病房2010年1月～2014年6月的50例SAP患者，其中男30例，女20例，随机分为对照组（25例）和治疗组（25例），其中对照组男12例，女13例，治疗组男18例，女7例，年龄≥18岁。发病原因：胆道性SAP 25例，胆结石合并胆囊炎10 例，高脂饮食7 例，酒精性3 例，暴饮暴食3例，不明原因2例；所有病例均符合1992年亚特兰大国际急性胰腺炎专题讨论会所确定的诊断标准，且两组在性别、年龄及发病原因上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 ①对照组：内科常规治疗：禁食、禁水，对胃肠减压，采用抗感染药进行抗感染处理，抑制胰酶及胃酸的分泌，必要的营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，补液防治休克，给予镇痛解痉药解除痉挛，及时防治各种并发症及对症处理。②治疗组：在对照组基础上给予CRRT 治疗：患者均经右侧颈内静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环，采用连续性静脉——静脉血液滤过模式（CVVH），Diapact CRRT血滤机，FB－170U 空心纤维透析器。常规置换液配方：生理盐水3 000 ml、25%硫酸镁3.2 ml、5%氯化钙0.5g、10%氯化钾10ml、5%葡萄糖500 ml、灭菌注射用水500 ml混合；5%碳酸氢钠125 ml单独泵入，结合患者具体情况适当调整电解质成分。治疗时血流量150～200 ml／min，置换液流量2 500～4 000 ml／h。若有出血倾向且不严重时使用低分子肝素抗凝，首剂2 000～2 500IU 追加500IU／h，出血倾向严重者全程给予无肝素CVVH 治疗，定时用生理盐水冲洗滤器及管路观察有否凝血；若凝血功能正常，选用低分子肝素钙抗凝，根据动态观察凝血状态调整抗凝剂量。首次连续24h治疗，后根据病情每日或隔日1次治疗，共治疗1周。

1.3 疗效观察 对入院患者治疗前后的健康状况进行急性生理与慢性健康评分（APACHE）评分、通过腹部CT 进行计算机断层扫描严重程度指数（CTSI）评分、在CRRT 治疗期间监测两组CRP指标，并观察记录两组的腹痛及腹胀缓解时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及并发症观察 与对照组比较，治疗组好转率明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组发生并发症例数明显多于治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效及并发症情况比较 （n，%）

2.2 两组间症状缓解时间 对照组患者的腹痛、腹胀缓解时间明显长于治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.001），见表2。

表2 两组患者症状缓解时间比较 （±s，h）

表2 两组患者症状缓解时间比较 （±s，h）

组别 n 腹痛缓解时间 腹胀缓解时间对照组 25 112.791±22.835 85.468±14.195治疗组 25 19.321±3.004 17.465±6.119 t 20.292 21.997 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组治疗前后APACHE 评分、CTSI评分及CRP值的变化情况 两组患者在治疗前的APACHE评分、CTSI评分及CRP值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组的APACHE 评分、CTSI评分及CRP值明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.001）；治疗后，治疗组的APACHE 评分、CTSI评分及CRP 值降低较对照组明显，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的APACHE评分、CTSI评分及CRP值比较

3 讨论

SAP是急性胰腺炎中较为严重的一种类型，占急性胰腺炎的10%～20%。其发病急、进展快、病因复杂、病情多变且并发症多、预后差，是消化系统常见的急腹症之一，是由于胰酶的原位激活而导致胰腺及周围组织发生的急性化学性反应。

SAP是一个可累及多系统的疾病，会导致相邻及远处多个脏器的损伤，最终引起多器官的衰竭，发病机制较为复杂，常见的主要有：①梗阻：结石、肿瘤等因素可以使胰管出现完全堵塞或者不完全堵塞，当胰腺分泌过量，胰管不能及时排泄就会使胰管梗阻，内压升高，胰管被胀破，胰液返流入胰实质，造成胰腺破坏［4］。②自身消化学说：SAP发生时，溶酶体水解酶与消化酶会同时进入细胞吞唾囊泡中，而胰蛋白酶抑制物不足以抗衡活化的胰蛋白酶，则胰酶被激活，破坏胰腺自我保护机制，导致胰腺被自己分泌的消化液所消化，胰腺细胞的坏死，从而又增加了各种酶的释出，形成恶性循环［5］。③酒精中毒：胆碱能途径和促胰酶素途径双重调节胰腺的分泌，长期饮酒者，胰腺对胆碱能和促胰酶素的应答明显增强，使得胰液的分泌增加，也就是胰酶增加［6］。④胰腺微循环障碍：胰腺小叶内的动脉供血只有中央动脉，胰腺炎早期小叶内的毛细血管发生痉挛，形成血栓或者间质水肿，从而出现所供应区域的组织血供不足，若持续血管痉挛会加重急性胰腺炎的病情［7］。⑤炎症介质学说：炎症急性期血管壁的通透性增加，可能与白细胞黏附及炎性介质等的作用有关，急性胰腺炎时，许多炎症因子上调呈阳性。腺组织激活炎症细胞后分泌释放，进而触发全身性的炎症介质连锁性反应，当机体受到有害刺激时，会启动抗炎系统及炎症反应系统，释放促炎和抗炎细胞因子，调节炎症反应，使机体能有效地抵抗有害因子［8］。⑥胰腺腺泡内耗超载学说：有研究显示［9］，Ca2＋浓度在早期急性胰腺炎患者胰腺腺泡细胞内较对照组明显增高，且这种增高趋势与病情变化呈正相关。

CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的、持续至少24h的体外血液净化治疗技术［10－11］，于1995年在美国圣地亚哥召开的第一届国际连续性肾脏替代治疗会议首次正式提出的［12］。它通过足够的血液净化治疗时间降低对单位时间内溶质清除的要求，减少机体生理指标的变化，维持内环境稳定，通过延长治疗时问、增加交换剂量以及附加吸附装置可以达到高效血液净化。在SAP 的发生、发展过程中，大量炎症因子的释放导致脏器功能障碍。研究发现［13］CRRT 能够有效降低血肿瘤坏死因子、白介素等炎症介质，显著延长急性胰腺炎患者的生存时间，其中以早期高容量血液滤过治疗最为有效。临床上，在急性肾损伤（AKI）出现之前，对于有发热、血氧饱和度降低、血压下降、心率加快等表现，已经出现明显腹胀和精神症状的重症胰腺炎患者早期进行连续性血液净化治疗，可减少并发症发生，缓解临床症状，改善预后［14－15］。

在本实验中，治疗组有效率为92.00%，远高于对照组，临床疗效显著；在APACHE 评分、CTSI评分改善方面，与对照组比较均有明显改善且差异有统计学意义，说明采用CRRT 技术联合内科治疗SAP不仅可以改善APACHE各项指标值，使患者趋向于健康方面发展，另外通过CTSI前后值的变化，说明在CRRT 治疗过程中，改善了胰腺的肿胀等形态变化，使之恢复正常，同时在腹痛、腹胀症状方面，明显缩短了恢复时间。此外CRP［10］，是一种急性时相蛋白，在重症胰腺炎中，该指标的升高常提示有胰腺脓肿和假性囊肿形成，血清CRP 的参考值为150 mg／L。测得CRP 值＞279 mg／L时，在临床上诊断胰腺坏死的特异性非常高，在本研究中，CRRT 联合内科治疗后明显降低了CRP值。

综上所述，CRRT 联合常规内科治疗SAP 疗效显著，具有重要临床应用价值，值得推广应用。

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